殷 浩，劉登均，王明貴，賀小兵，王 海，李爭(zhēng)艷，李 旭

我院自2006年4月～2011年11月應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療閉合性Pilon骨折41例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性33例，女性8例;年齡17～53歲，平均37歲。致傷原因:高處墜落傷27例，道路交通傷13例，摔傷1例。按Ruedi和Allgower分類(lèi)法［1］:Ⅱ型2例(有移位并造成關(guān)節(jié)面不平的線性骨折)，Ⅲ型39例(有移位并伴有干骺端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折)。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 骨折移位不多或者腫脹不嚴(yán)重的可用石膏托臨時(shí)固定，一定要密切觀察肢體腫脹情況，移位明顯的需行跟骨牽引術(shù)。應(yīng)用藥物進(jìn)行消腫(七葉皂苷鈉、甘露醇)。根據(jù)術(shù)前X線照片、CT三維重建資料制定個(gè)體化的治療方案。

2.2 手術(shù)方法 根據(jù)AO內(nèi)固定治療Pilon骨折原則歸納如下:(1)對(duì)合并腓骨骨折的患者，先取小腿后外側(cè)切口，顯露腓骨骨折，解剖復(fù)位并固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度;(2)復(fù)位脛骨下關(guān)節(jié)面，根據(jù)具體情況做小腿前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝的切口或前正中切口，顯露脛骨下關(guān)節(jié)面骨折，復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)和后側(cè)主要骨折塊，確定復(fù)位滿意后可用克氏針或空心螺釘固定;(3)復(fù)位后留下的骨缺損以自體松質(zhì)骨充填，消除遠(yuǎn)端空腔;(4)術(shù)中必須經(jīng)X線透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后應(yīng)用或關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后予以單邊外固定架固定踝關(guān)節(jié)于功能位。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、患肢抬高等對(duì)癥處理，應(yīng)用理療及配合中藥熏蒸以促進(jìn)足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況酌情盡早拆除外固定架，加強(qiáng)足踝部屈伸功能鍛煉。

3 結(jié)果 術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～42個(gè)月(平均19個(gè)月)，36例踝關(guān)節(jié)面獲得完全解剖復(fù)位(88%)，5例基本解剖復(fù)位(12%)。按Phillips和Shwart踝關(guān)節(jié)評(píng)分，70～92分38例，＜70分3例。沒(méi)有發(fā)生皮膚及皮緣壞死，所有手術(shù)切口均甲級(jí)愈合。

討 論

閉合性Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:(1)急診患者需要一定的時(shí)間觀察，多合并有全身其他臟器損傷，往往需要比骨折優(yōu)先處理，可能因此喪失早期的手術(shù)時(shí)機(jī);(2)Pilon骨折均為高能損傷，軟組織亦損傷嚴(yán)重，早期其損害程度難以確定，有時(shí)發(fā)現(xiàn)來(lái)院時(shí)僅有皮膚的擦傷者，急診手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣的全層壞死導(dǎo)致骨折及內(nèi)固定外露，不能保證脛骨骨折處的軟組織覆蓋及血運(yùn)良好，勢(shì)必造成更為棘手的后續(xù)問(wèn)題［2］。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，入院后立即予以冰敷、抬高患肢等相關(guān)對(duì)癥處理，腫脹嚴(yán)重者最穩(wěn)妥的方法是術(shù)前經(jīng)7～10d的跟骨牽引，臨時(shí)牽引固定以防止短縮移位及肌肉攣縮。手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并且應(yīng)用消腫藥物，約7～10d后皮紋出現(xiàn)皺褶后行手術(shù)處理。

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架的優(yōu)點(diǎn):傳統(tǒng)手術(shù)方法以廣泛切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定為主，基本可以達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期活動(dòng)的目的，但該方法在治療過(guò)程中忽視了對(duì)骨折周?chē)浗M織損傷的認(rèn)識(shí)，以致發(fā)生局部皮瓣壞死、切口感染、骨髓炎、鋼板外露甚至截肢等災(zāi)難性后果。在術(shù)中盡量減少對(duì)軟組織的過(guò)分剝離，保護(hù)好局部血供，避免由皮瓣壞死而引起的一系列并發(fā)癥。有限內(nèi)固定通過(guò)小切口固定主要骨折塊，借助螺絲釘、克氏針或小鋼板有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及固定，加上外固定架可以提供相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定，有利于防止術(shù)后復(fù)位的丟失。外固定支架使內(nèi)固定物的負(fù)荷減小，防止關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織的攣縮。不足之處:(1)外固定架螺釘可能發(fā)生釘?shù)栏腥尽⒙葆斔蓜?dòng)或不便護(hù)理等;(2)外固定可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬，因此術(shù)后6～8周視骨折愈合情況拆除外固定架，盡早加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉將變得非常重要。

綜上所述，應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療閉合性Pilon骨折，手術(shù)效果顯著，術(shù)后患肢的功能得到恢復(fù)，手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單易于掌握，術(shù)后并發(fā)癥較少，醫(yī)療費(fèi)用低廉，在普通基層醫(yī)院值得推廣。

［1］ Ruedi TP，Allgower M．Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，1(2):92 －99．

［2］ Boraiah S，Kemp TJ，Erwteman A，et al．Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures［J］．Bone Joint Surg，2010，92(2):346 －352．