吳文芳，鮑 巖，楊冬艷*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.洮南市中醫(yī)院 超聲科,吉林 洮南 137100)

患者，女，48歲，因右上腹部不適偶伴疼痛近10年入院。該患緣于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部鈍痛不適，向右側(cè)腰背部放射，無(wú)腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭食等癥狀，無(wú)皮膚鞏膜黃染，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查提示“膽囊結(jié)石”，10年間上述癥狀間斷發(fā)作，自服藥物，或行抗感染治療，癥狀偶可緩解。

查體：一般情況尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹軟，無(wú)壓痛，“墨菲征”陰性，否認(rèn)結(jié)核病、糖尿病、肝炎病史。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)正常。超聲表現(xiàn):緊鄰膽囊床可見(jiàn)范圍約3.5 cm×2.7 cm×2.4 cm肝臟實(shí)質(zhì)呈不均質(zhì)低回聲改變，與膽囊界限不清,內(nèi)可見(jiàn)稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)。左外葉小膽管內(nèi)徑0.3 cm，左肝管內(nèi)徑0.6 cm，右肝管內(nèi)徑0.5 cm，肝外膽管無(wú)擴(kuò)張?？崭鼓懩掖笮〖s3.5 cm×5.9 cm×3.2 cm，后壁顯示不清，腔內(nèi)幾乎充滿實(shí)質(zhì)性低回聲,表面可見(jiàn)多處不光滑弧形鈣化斑、較大的長(zhǎng)徑1.4 cm,殘留囊腔厚徑約0.44 cm。門靜脈起始段周圍可見(jiàn)多發(fā)實(shí)質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)、較大的1.4 cm×1.1 cm。超聲提示：肝左葉膽管擴(kuò)張，膽囊占位可能，不除外侵犯肝臟；膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲斑不除外多發(fā)結(jié)石或占位合并鈣化；肝門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。胸部正位片提示：左肺散在少量點(diǎn)狀鈣化灶，右側(cè)胸膜增厚。平掃CT：肝臟未見(jiàn)確切異常。膽囊內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則條狀高密度影，CT值為152 Hu，膽囊壁模糊不清。增強(qiáng)CT掃描：膽囊增大，局部壁增厚，強(qiáng)化不均勻，周圍滲出。提示：膽囊炎伴膽囊結(jié)石，不除外膽囊癌，請(qǐng)結(jié)合臨床。

臨床行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽囊呈灰白色，囊壁嚴(yán)重水腫，與周圍網(wǎng)膜組織嚴(yán)重黏連，僅見(jiàn)膽囊底，囊壁硬韌，內(nèi)可觸及類圓形結(jié)石多枚，幾乎充滿膽囊腔。常規(guī)膽囊穿刺，抽出灰白色膿性液體約5 mL。肝臟大小、形態(tài)正常，膽囊床處肝實(shí)質(zhì)質(zhì)韌，邊界欠清楚；十二指腸球部與膽囊壁緊密黏連，部分腸壁質(zhì)韌。小腸及系膜、結(jié)腸及系膜、腹膜及大網(wǎng)膜未觸及異常。切除部分膽囊壁送檢，大體標(biāo)本描述為:膽囊壁厚約0.6 cm，膽囊底部囊壁內(nèi)形成膿腔，可見(jiàn)灰白色膿性液體溢出。術(shù)中快速病理回報(bào)：(囊壁)肉芽腫性炎癥。術(shù)中診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，行膽囊切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：(膽囊)肉芽腫性炎癥，局部見(jiàn)干酪樣壞死及鈣化；抗酸染色陽(yáng)性，支持為結(jié)核；膽囊結(jié)石。術(shù)后給予抗感染、抑酸、化痰、補(bǔ)液、對(duì)癥治療。病愈出院。交代患者院外繼續(xù)行抗結(jié)核治療。

按：因?yàn)槟懩医Y(jié)核不典型的影像學(xué)特征及非特異的臨床表現(xiàn)，需要與膽囊癌、黃色肉芽腫性膽囊炎等具有相似影像學(xué)特征的疾病鑒別[1-2]。筆者認(rèn)為，膽囊結(jié)核、膽囊癌、黃色肉芽腫性膽囊炎的超聲及CT表現(xiàn)相似，當(dāng)膽囊結(jié)核出現(xiàn)肉芽腫性炎癥時(shí)與膽囊癌在影像學(xué)上的表現(xiàn)不易區(qū)別，這時(shí)需要拓寬思路，當(dāng)膽囊有慢性炎癥改變且臨床有明確的結(jié)核病史時(shí)，應(yīng)想到膽囊結(jié)核的可能；當(dāng)懷疑膽囊癌而無(wú)癌癥體征且腫瘤標(biāo)記物正常時(shí)，應(yīng)考慮膽囊結(jié)核可能，并做相關(guān)的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查以協(xié)診，避免誤診的發(fā)生[3-4]。

[1]肖群,張江南,張永模,等.膽囊占位確診為膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)核1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(2):48,51.

[2]余日勝,劉奕青,章士正.膽囊結(jié)核1例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(2):66.

[3]劉堯,兌丹華,彭慈軍.膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)核1例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(6):515-516.

[4]章瑞萍,溫玲蘭.膽囊癌超聲誤診21例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(18):4294.