李曉穎

（天津市第三醫(yī)院，天津300250）

狼瘡性腎炎中醫(yī)藥治療進(jìn)展

李曉穎

（天津市第三醫(yī)院，天津300250）

中醫(yī)認(rèn)為，狼瘡性腎炎（LN）的整個(gè)病理演變過程以腎虛陰虧為主，瘀毒、熱（火）毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，腎虛瘀毒則為病機(jī)關(guān)鍵。針對正氣虧虛，邪毒內(nèi)伏之病因病機(jī)，中醫(yī)采用辨證分型論治、分期論治、專方專藥等治療，療效滿意。今后應(yīng)對本病的辨證分型、癥候及療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，完善治療方案，明確作用機(jī)制。

狼瘡性腎炎/中醫(yī)藥療法；病因病機(jī)；辨證論治；專方專藥

狼瘡性腎炎（lupus nephritis LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosusSLE）常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的繼發(fā)性腎小球疾病和SLE患者死亡的主要原因［1］。25％的SLE患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀，經(jīng)腎活檢證實(shí)超過90％的SLE患者均存在不同程度的腎臟損害［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，對LN的發(fā)病機(jī)制有了更加深入的認(rèn)識，隨著激素、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、來氟米特、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等藥物的大量應(yīng)用使LN的治療取得了顯著進(jìn)展，但仍存在療效不一、毒副作用較大等諸多問題［3－4］。近年來，中醫(yī)藥在狼瘡性腎炎的治療中得到了廣泛的應(yīng)用并取得了良好的治療效果，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)并沒有狼瘡性腎炎的病名，但依據(jù)患者臨床證候特點(diǎn)及病程，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“虛勞”“溫毒發(fā)斑”“腎痹”“日曬瘡”“陰陽毒”等范疇。魯盈［5］結(jié)合LN臨床表現(xiàn)、腎臟病理及實(shí)驗(yàn)室檢查提出了風(fēng)濕擾腎是始終貫穿LN病程的一個(gè)重要因素。金實(shí)［6］認(rèn)為本病整個(gè)病理演變過程以腎虛陰虧為本，瘀毒、熱（火）毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，而腎虛瘀毒則為病機(jī)關(guān)鍵。宋紹亮［7］認(rèn)為LN多由素體稟賦不足、胎中遺傳或后天失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致正氣不足，氣陰兩虛，復(fù)受日光暴曬或感六淫邪氣，毒邪外侵，內(nèi)外合邪，“毒”邪內(nèi)伏于腎，特別是免疫復(fù)合物在腎臟的沉積更可認(rèn)為是中醫(yī)所說的“內(nèi)伏之毒”，故本病的基本病機(jī)為“正氣虧虛，邪毒內(nèi)伏”。

2 辨證分型及治療

2.1 分型論治 曹式麗［8］認(rèn)為狼瘡性腎炎發(fā)病以腎虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，熱毒為重要誘因，濕熱與瘀血貫穿于整個(gè)病程，是病情發(fā)展演變的關(guān)鍵因素。臨床治療辨為熱毒熾盛型、陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型4個(gè)證型，分別予清瘟敗毒飲、知柏地黃丸合青蒿鱉甲湯、參芪地黃湯、濟(jì)生腎氣丸隨癥加減。主張從絡(luò)論治，治以辛通暢絡(luò)。周仲瑛［9］認(rèn)為，本病以肝腎陰虛為根本，熱毒伏營是關(guān)鍵，風(fēng)、濕是發(fā)病誘因，從瘀熱濕毒、肝腎陰虛、脾腎陽虛、風(fēng)毒外襲4方面進(jìn)行辨證治療，分別以犀角地黃湯、自擬狼瘡肝腎方、自擬狼瘡脾腎方、秦艽丸隨癥加減治之，取得了良好的臨床效果。歐亞龍［10］將本病概括為脾腎虧虛為其本、氣陰兩虛為其漸、熱毒、血瘀貫穿始終。辨為脾腎兩虛證、陰虛內(nèi)熱證、熱毒血瘀證3型，通過健脾益腎、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀之法，在狼瘡性腎炎緩解癥狀、延緩病程及減輕激素并發(fā)癥方面取得了良好的療效。鐘琴等［11］將本病辨為肝腎陰虛、血熱瘀毒型和脾腎陽虛、濕阻血瘀型。分別采用滋陰涼血、解毒化瘀和溫補(bǔ)脾腎、除濕利水等法治療，以求標(biāo)本同治，取得了較顯著的臨床療效。趙立琳等［12］運(yùn)用聚類分析法研究樣本顯示狼瘡性腎炎主要有脾腎氣虛、水濕瘀阻證，氣陰兩虛、濕熱瘀阻證，脾腎氣虛、濕熱瘀阻證，熱毒熾盛證，肝腎陰虛、濕熱瘀阻證，脾腎陽虛、水濕瘀阻證6大中醫(yī)證候。血瘀證則幾乎兼夾于各型中，并且貫穿于病程始終。王露［13］將56例LN患者隨機(jī)分為2組，對照組予激素加CTX常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分階段辨證配合中藥辨證施治：熱毒熾盛型治以清熱解毒，涼血養(yǎng)陰，方用犀角地黃湯合清營湯加減；陰虛火旺型治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱，方用知柏地黃湯、二至丸合大補(bǔ)陰丸加減；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方用大補(bǔ)元煎合生脈飲加減；氣血虧損型治以益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加減；脾腎陽虛型治以溫腎健脾、通陽利水，方用真武湯合實(shí)脾飲加減。治療組、對照組總有效率分別為96.4％、71.4％（P＜0.05）。

2.2 分期論治 舒惠荃［14］將狼瘡性腎炎發(fā)病分為急性活動期、亞急性活動期。急性活動期以熱毒熾盛為表現(xiàn)，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用清熱解毒、涼血化瘀的中藥，方用五味消毒飲合犀角地黃湯加減。亞急性活動期以陰虛火旺證為主要表現(xiàn)，治療上在常規(guī)使用激素和免疫抑制治療的情況下，中醫(yī)藥治療以滋陰降火，清熱涼血為主，方用滋水清肝飲合二至丸加減。周錦［15］提出簡化辨證，分期論治?；顒悠谂R床治療以西藥激素及免疫抑制劑為主，而中醫(yī)治療為輔。中醫(yī)治療以清熱解毒為法，常采用犀角地黃湯加減。緩解期西醫(yī)治療大多處于激素減量過程中，容易出現(xiàn)疾病反跳或復(fù)發(fā)，中藥可有助于鞏固病情，防止復(fù)發(fā)，治療應(yīng)扶正固本為主，輔以祛邪?；謴?fù)期激素常小劑量維持甚至停用，應(yīng)以中醫(yī)治療為主。中醫(yī)辨證多為氣陰兩虛，也可出現(xiàn)陰陽兩虛，治療當(dāng)以益氣（陽）養(yǎng)陰為主，扶助正氣，防邪氣來復(fù)，方用生脈飲加減。丁櫻教授［16］根據(jù)狼瘡性腎炎的臨床特點(diǎn)及“熱、虛、瘀”的基本病機(jī)，把本病分為活動期和緩解期進(jìn)行辨證論治。在病變活動期，以“熱”為主，分為熱毒內(nèi)盛兼血瘀，陰虛內(nèi)熱兼血瘀。處方分別以犀角地黃湯、知柏地黃湯加減。在病變緩解期，以“虛”為主，分為氣陰兩虛兼血瘀，脾腎陽虛兼血瘀。方以四君子湯合六味地黃湯、真武湯加減。楊霓芝［17］認(rèn)為LN活動期以熱毒血瘀多見，應(yīng)急則治其標(biāo)，以清熱解毒活血化瘀為法，緩解期以肝腎陰虛多見，應(yīng)緩則治其本，以補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰清熱為法。魯盈［18］認(rèn)為LN一旦起病便呈發(fā)作期與緩解期相互交替的臨床過程，緩解期維持階段是中醫(yī)藥治療能充分發(fā)揮優(yōu)勢特色的治療時(shí)期。風(fēng)濕是緩解期維持階段病情變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故應(yīng)早期識別，及時(shí)應(yīng)用祛風(fēng)除濕中藥。

2.3 專方專藥治療 溫偉強(qiáng)等［19］運(yùn)用益腎化瘀透邪方治療狼瘡性腎炎，將60例LN患者隨機(jī)分為2組，治療組30例用益腎化瘀透邪方聯(lián)合強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺治療；對照組30例用強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺治療，2組均以4周為1個(gè)療程，6個(gè)療程后觀察療效。治療組和對照組總有效率分別為90.0％（27/30）和73.3％（22/30），2組比較，P＜0.05。治療組感染率26.7％（8/30），對照組感染率46.7％（14/30），2組比較，P＜0.05。劉愛華［20］將64例患者隨機(jī)分成治療組和對照組各32例，對照組采用潑尼松環(huán)磷酰胺等西藥治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服自擬解毒活血補(bǔ)腎方治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率84.4％，對照組53.0％，P＜0.01。王志花等［21］將62例狼瘡性腎炎患者按就診順序?qū)⑵潆S機(jī)分為治療組（32例）對照組（30例），治療組口服青蒿鱉甲湯聯(lián)合少量激素，對照組口服強(qiáng)的松片。結(jié)果：治療組總有效率90.6％，對照組66.7％（P＜0.05）。張之蕙等［22］采用活血養(yǎng)陰方配合西藥（激素）治療本病，能夠抑制LN患者尿MIF的高水平，良好的控制狼瘡活動性，提高治療效果。袁洪亮等［23］應(yīng)用金匱腎氣湯加減治療狼瘡性腎炎，在消除水腫、改善腎功能消除尿蛋白方面效果卓著。范偉等［24］運(yùn)用葉任高狼瘡驗(yàn)方隨癥加減，治療活動期狼瘡性腎炎既能增強(qiáng)機(jī)體免疫，又有降蛋白尿、消炎抗菌、抗腎小球纖維化、改善腎臟微循環(huán)、保護(hù)腎功能等作用。

3 小結(jié)

目前，中醫(yī)藥對狼瘡性腎炎的治療取得了一定的進(jìn)展，相對于西醫(yī)而言，不僅具有辨證論治的特色，還能夠發(fā)揮整體化與個(gè)體化相結(jié)合的優(yōu)勢，在提高治療效果、減少激素和免疫抑制劑的毒副作用、防止狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)等方面有較明顯作用。但由于臨床醫(yī)家辨證靈活、各家經(jīng)驗(yàn)和用藥習(xí)慣有差異及辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，常導(dǎo)致療效判定不一致。雖有明確療效，但辨證分型準(zhǔn)確性、客觀性缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

在今后研究中對于中醫(yī)辨證分型、癥候及療效評定標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，對中藥治療作用機(jī)制也有待深入研究，從而為臨床提供更明確的治療方案。

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1007－4813（2013）02－0362－03

2012－10－24）

李曉穎（1988－），女，大學(xué)本科，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。