冷向陽(yáng)，楊海淼，崔英子，高宏偉

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021）

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骨科診療工作中的倫理問(wèn)題

冷向陽(yáng)，楊海淼，崔英子，高宏偉*

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021）

骨科疾病有著急診多、療程長(zhǎng)等特點(diǎn)，與其他疾病相比，臨床診療工作中涉及到很多倫理問(wèn)題。對(duì)于一名合格的骨科醫(yī)生而言，在掌握良好的手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，能夠很好的解決實(shí)際工作中的倫理問(wèn)題也是評(píng)價(jià)骨科醫(yī)生職業(yè)操守的重要指標(biāo)。加強(qiáng)與患者溝通、加強(qiáng)醫(yī)生個(gè)人素質(zhì)教育及醫(yī)院加強(qiáng)藥物器械使用監(jiān)管力度，是解決骨科診療過(guò)程中倫理問(wèn)題的有效途徑。

骨科；手術(shù)；微創(chuàng)治療；倫理問(wèn)題

骨科相對(duì)于其他外科科室來(lái)說(shuō)有其特殊性，急診多、風(fēng)險(xiǎn)大，除了要面對(duì)解決患者痛苦的問(wèn)題外，還要考慮患者術(shù)后功能良好、肢體外形美觀等問(wèn)題。此外，骨科患者術(shù)后往往需要接受進(jìn)一步康復(fù)、理療等治療，這就加長(zhǎng)了骨科疾病的治療周期。在這種特殊的環(huán)境下，骨科醫(yī)生在進(jìn)行骨科疾病的診療工作中所遇到的倫理問(wèn)題就較為復(fù)雜。下面筆者就根據(jù)多年從事骨科診療工作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)骨科診療工作中遇到的倫理問(wèn)題做一淺析。

1 骨科疾病的特點(diǎn)

骨科屬于外科范疇，所接收的患者多數(shù)要接受手術(shù)治療。相對(duì)于其他外科而言，骨科疾病多為急癥，或者為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，患者對(duì)自己預(yù)后期望值很高，除解除痛苦外，更希望保留肢體功能，保證肢體外形美觀等。這無(wú)疑給骨科醫(yī)師的診療活動(dòng)增加了難度。骨科的很多手術(shù)操作都與人工器械植入人體有關(guān)，包括鋼板、螺釘、人工假體等。雖然隨著科技的發(fā)展，骨科植入物的材質(zhì)和性能上得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是其畢竟屬于人工物品，手術(shù)后難免給患者帶來(lái)不便甚至其他不良反應(yīng)，這使得醫(yī)師在告知患者手術(shù)詳情的時(shí)候進(jìn)退兩難，既要使患者充分知情，又要防止過(guò)分渲染術(shù)后不良反應(yīng)而使患者對(duì)手術(shù)充滿恐懼。此外，接受手術(shù)的患者術(shù)后往往還要接受醫(yī)生指導(dǎo)下的功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，這就使得骨科疾病的療程往往較長(zhǎng)，患者和家屬難免產(chǎn)生急躁情緒而造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。

2 骨科診療活動(dòng)中常見(jiàn)的倫理問(wèn)題

2.1 患者入院時(shí)的倫理問(wèn)題 骨科患者入院時(shí)很大一部分患者為急診患者。在患者承受巨大痛苦的條件下，患者和家屬往往會(huì)產(chǎn)生急躁情緒［1］。雖然現(xiàn)階段儀器檢查手段先進(jìn)，但儀器檢查不能代替醫(yī)生的主觀檢查。醫(yī)生在施行體格檢查的同時(shí)難免會(huì)引發(fā)患者的痛苦，此時(shí)則會(huì)產(chǎn)生患者及家屬的不理解，以致醫(yī)患之間不愉快事件的發(fā)生。同時(shí)，患者由于自身的痛苦或肢體的不便，容易產(chǎn)生消極、抑郁、急躁等情緒，這些情緒都會(huì)影響醫(yī)生正常診療活動(dòng)的進(jìn)行。這些都是骨科患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題。而作為醫(yī)生，日常工作較為繁忙，在接受患者入院后，除對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查后，還要書(shū)寫病歷、開(kāi)具檢查單、制定治療措施。繁重的工作使醫(yī)生往往忽視了對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，缺乏與患者及家屬的溝通，這就避免不了對(duì)以后的診療工作造成困難。

2.2 治療期間的倫理問(wèn)題

2.2.1 手術(shù)知情同意書(shū)的簽署 手術(shù)治療知情同意書(shū)是當(dāng)前醫(yī)療活動(dòng)中較為重要的醫(yī)療文件，具有法律效力。其主旨在于使患者及家屬充分知曉手術(shù)有關(guān)事項(xiàng)，特別是手術(shù)可能造成的負(fù)面影響。依照倫理學(xué)的尊重、自主、有利、不傷害等原則，手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容應(yīng)盡量詳細(xì)。由于當(dāng)前隨著民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療市場(chǎng)不斷完善，國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛事件數(shù)量不斷增加。因此，術(shù)前向患者及家屬講明手術(shù)的利弊、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況非常必要。但是，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，術(shù)前知情同意書(shū)在充當(dāng)法律文件的同時(shí)，難免被醫(yī)生當(dāng)做醫(yī)療活動(dòng)的保護(hù)傘。一方面部分醫(yī)生可能通過(guò)過(guò)分渲染手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或術(shù)后并發(fā)癥，使患者及家屬產(chǎn)生恐懼情緒而拒絕手術(shù)；另一方面部分醫(yī)生可能在向患者及家屬介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，告知患者出現(xiàn)一切不良后果由患者承擔(dān)責(zé)任，并簽字為證，從而達(dá)到推卸可能出現(xiàn)的醫(yī)療事故問(wèn)題的責(zé)任。如在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，很有可能出現(xiàn)由于骨水泥入血而造成肺栓塞而致患者死亡的現(xiàn)象，這是醫(yī)生必須告知患者的事項(xiàng)。但由于醫(yī)生的表述不當(dāng)，很有可能出現(xiàn)上述2種情況的發(fā)生。

對(duì)于患者而言，其本身承受著身體和心理的雙重壓力。在手術(shù)進(jìn)行前，患者渴望得到關(guān)于手術(shù)的詳細(xì)信息，渴望能夠?qū)κ中g(shù)造成的利弊做一權(quán)衡。但是，目前國(guó)內(nèi)的形勢(shì)大多是患者家屬代替患者簽字，目的是避免患者得知手術(shù)可能造成的負(fù)面創(chuàng)傷而產(chǎn)生恐懼、憂慮的心理。作為醫(yī)療活動(dòng)的主題，醫(yī)生也默許了該種知情同意的方式。那么，對(duì)于一個(gè)智商情商健全的人，有誰(shuí)能真正代替他承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)呢？患者對(duì)手術(shù)完全不知情或非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了解不夠，筆者認(rèn)為是對(duì)患者本人不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。患者有權(quán)知曉自己所接受的治療的相關(guān)信息，其他人無(wú)權(quán)剝奪患者的知情同意權(quán)。因此，如何在術(shù)前使患者充分的知情同意是骨科診療工作的重要一環(huán)。

2.2.2 應(yīng)用創(chuàng)新技術(shù)的倫理問(wèn)題 近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療器械的進(jìn)步，許多新的治療方法涌現(xiàn)出來(lái)。以微創(chuàng)手術(shù)為例，由于其具有創(chuàng)傷小、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)，得到了越來(lái)越多的骨科醫(yī)生的青睞，患者也樂(lè)于接受。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法而言，微創(chuàng)手術(shù)的確具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是其背后也隱含著較多的倫理問(wèn)題。以脊柱外科手術(shù)為例，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法而言，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)無(wú)疑屬于新技術(shù)范疇，雖然近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍屬于探索階段，必須通過(guò)人體試驗(yàn)加以驗(yàn)證和完善［2］。這其中就包含很多倫理問(wèn)題，但往往不被臨床醫(yī)生所重視［3］。開(kāi)展新技術(shù)新療法，對(duì)于醫(yī)院、科室來(lái)說(shuō)是應(yīng)積極鼓勵(lì)的，但應(yīng)建立在相應(yīng)操作人員具備一定資質(zhì)的基礎(chǔ)上。微創(chuàng)不等于無(wú)創(chuàng)，只是盡可能減小患者創(chuàng)傷。創(chuàng)傷小固然為醫(yī)生和患者所接受，但往往出現(xiàn)刻意追求減小創(chuàng)傷而過(guò)度牽拉組織、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等情況，反而得到相反的效果。此外，醫(yī)生在施行微創(chuàng)手術(shù)前，與患者簽署術(shù)前知情同意書(shū)時(shí)往往偏重于該項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的介紹，而忽略了術(shù)中術(shù)后所有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)的告知，使得患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)期望值過(guò)高，如術(shù)后未達(dá)到其預(yù)期效果，往往會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。雖然國(guó)內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)在臨床上已廣泛開(kāi)展，但其手術(shù)操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)仍是制約其發(fā)展的瓶頸［4］。手術(shù)醫(yī)師需要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)提高個(gè)人技術(shù)，但學(xué)到的新技術(shù)新方法需要通過(guò)臨床實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)其效用和增加醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，這就涉及到臨床試驗(yàn)的問(wèn)題。如醫(yī)生想應(yīng)用新技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，就涉及到患者知情同意的問(wèn)題。醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)闡明該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，在得到患者同意后，方可施行該項(xiàng)手術(shù)。

2.2.3 應(yīng)用醫(yī)療器械的倫理問(wèn)題 骨科與其他外科最大的不同莫過(guò)于醫(yī)療器械的大量應(yīng)用。醫(yī)療器械是治療骨科疾病的重要工具，如鋼板、人工假體、螺釘?shù)?。由于骨科醫(yī)療器械大多需要長(zhǎng)時(shí)間植入患者體內(nèi)，因此醫(yī)療器械的質(zhì)量是患者最為關(guān)心的話題。在我國(guó)，有的醫(yī)院采取的是統(tǒng)一進(jìn)貨的方式，由醫(yī)院器械科把關(guān)，依手術(shù)需要統(tǒng)一調(diào)配器械。

2.2.4 術(shù)后用藥的倫理問(wèn)題 對(duì)于骨科手術(shù)，醫(yī)生最擔(dān)心的就是術(shù)后患者肢體功能不良和術(shù)后感染。因此，抗生素成為骨科術(shù)后的常規(guī)藥物。由于醫(yī)生及患者都希望術(shù)后感染發(fā)生率為零，故可能出現(xiàn)術(shù)后大量盲目應(yīng)用抗生素的情況，容易出現(xiàn)用藥種類過(guò)多、用藥配伍不當(dāng)、給藥方式不當(dāng)、給藥劑量不準(zhǔn)等情況。此外，不排除部分醫(yī)生由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使而過(guò)度使用抗生素或使用高檔抗生素，在加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也加大了致病菌產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致二重感染或醫(yī)源性感染，這就難免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此，采用何種藥物、如何確定藥物劑量是骨科診療過(guò)程中值得重視的倫理問(wèn)題。

3 解決問(wèn)題的方法

綜上可以看出，在骨科臨床診療過(guò)程中，存在許多倫理方面問(wèn)題。如何解決這些問(wèn)題？筆者認(rèn)為，可以從醫(yī)生個(gè)人和醫(yī)院管理等方面進(jìn)行思考。1）加強(qiáng)和患者及家屬的溝通；2）以患者為中心；3）加強(qiáng)醫(yī)療器械、藥品應(yīng)用監(jiān)管。

［1］張志成，張敏敏．骨科診療過(guò)程中的若干倫理問(wèn)題［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17（2）：18－19．

［2］王向陽(yáng)，池永龍．開(kāi)展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的倫理思考［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15（5）：6－7．

［3］Sussman M D．Ethical requirements thatmust bemet before the introduction of new procedures［J］．ClinicalOrthopedicsand related research，2000，378：15－22．

［4］周躍．微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展與展望［C］．中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十二屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第五屆國(guó)際COA學(xué)術(shù)大會(huì)，2010：11．

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1007－4813（2013）02－0338－02

2013－02－01）

“十二五”重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)：中藥新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)建設(shè)（2012JX09303017－002）

冷向陽(yáng)（196－），男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：骨科臨床，擅長(zhǎng)脊柱外科及四肢關(guān)節(jié)手術(shù)。

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高宏偉，碩士，醫(yī)師，Tel：13944829286。