李 冰，張 曦（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京20046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州23000）

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療

李 冰1，張 曦2*（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州213000）

微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥療效確切，創(chuàng)傷小，并能維持脊柱穩(wěn)定性。目前，臭氧療法、膠原酶降解技術(shù)、射頻熱凝靶點治療及顯微鏡、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)、通道輔助系統(tǒng)、經(jīng)皮穿刺技術(shù)等已在臨床廣泛應(yīng)用。如能合理組合，可減輕患者創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，更能保護脊柱穩(wěn)定性，減少患者痛苦，使病情得以迅速恢復(fù)。微創(chuàng)技術(shù)有著嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌癥，臨床必須掌握各種微創(chuàng)手術(shù)的原理及手術(shù)技能，權(quán)衡利弊。

腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)；臭氧；膠原酶；射頻熱凝靶點；經(jīng)皮穿刺技術(shù)

腰椎間盤突出癥（LDH）是由于椎間盤退行性變性，或由于纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一組綜合征。近年來，隨著椎間盤及脊柱力學(xué)的研究發(fā)展，治療藥物及器械不斷更新?lián)Q代，腰椎病變的診斷、分類也更準(zhǔn)確。腰椎間盤病變的治療也在朝著減少創(chuàng)傷，保護脊柱穩(wěn)定性的微創(chuàng)治療方向發(fā)展。

1 臭氧治療

臭氧是一種強氧化劑，到達(dá)一定濃度能夠破壞髓核結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到使髓核體積縮小、固縮髓核的作用。蒲春明等［1］采用臭氧消融治療LDH 255例，結(jié)果顯示膨出型和突出型的優(yōu)良率達(dá)到92％以上。脫出型與鈣化型療效表現(xiàn)為較低與無效，與其椎間盤髓核脫水變性有明顯關(guān)系，故臭氧對其無明顯效果。由于臭氧為強氧化劑，甲狀腺功能亢進或葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏者應(yīng)列為相對禁忌。

2 膠原酶降解技術(shù)

膠原酶通過水解膠原蛋白纖維，將膠原分子水解為多個片段，并最終降解為氨基酸并被吸收，同時對炎性介質(zhì)的活性有明顯抑制作用。陳黔等［2］認(rèn)為膠原酶化學(xué)溶解術(shù)一方面是通過降解膠原蛋白縮小椎間盤的體積，達(dá)到解除神經(jīng)根的機械壓迫的作用，同時抑制炎性物質(zhì)磷脂酶A2的活性，起到緩解臨床癥狀的效果；另一方面還發(fā)現(xiàn)其與阻斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。蔣煜青等［3］認(rèn)為膠原酶臭氧結(jié)合組在治療腰椎間盤突出癥中，兩者在作用機理與對應(yīng)底物上具有良好的協(xié)同作用，在術(shù)后療效及術(shù)后疼痛反應(yīng)上有明顯的療效，可以作為首選方案。

3 射頻熱凝靶點治療技術(shù)

射頻熱凝靶點治療技術(shù)［4］是直接使致病的髓核變性、凝固、收縮、減少體積的一種技術(shù)。一方面能夠解除椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，保護正常組織免受損傷；另一方面對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫及椎管內(nèi)炎癥通過電熱成形治療，起到良好的治療效果。周伶等［5］認(rèn)為經(jīng)射頻熱凝靶點消融術(shù)治療后，其術(shù)后VAS分值明顯低于術(shù)前熱凝效應(yīng)，同時認(rèn)為熱凝效應(yīng)還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經(jīng)痛覺感受器的滅活和水腫的消除。

4 顯微鏡、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)及通道輔助系統(tǒng)

4.1 后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（MED） 是在傳統(tǒng)的后路椎板間開窗髓核摘除的技術(shù)基礎(chǔ)上將脊柱手術(shù)微創(chuàng)化和內(nèi)窺鏡化。與常規(guī)手術(shù)相比，其具有術(shù)中出血量少、下床活動時間早、住院時間短等優(yōu)點［6］。Perez－CruetM J等［7］對150例LDH患者采用MED手術(shù)方式治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到94％。30例患者的手術(shù)時間減少到75min，平均住院137．7h，平均17d恢復(fù)正常工作及生活。

4.2 MAST QUADRANT微創(chuàng)系統(tǒng) 適應(yīng)證廣，手術(shù)切口小，在不延長手術(shù)時間的情況下達(dá)到了與傳統(tǒng)手術(shù)相同的治療效果［8］，更有創(chuàng)傷小、出血量少及患者痛苦少等微創(chuàng)優(yōu)點，并減少手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的破壞，避免脊柱失穩(wěn)，減少術(shù)后殘留腰腿神經(jīng)痛等并發(fā)癥的發(fā)生。王貴清等［9］認(rèn)為應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥，在手術(shù)時間、臨床效果方面與傳統(tǒng)組相比無統(tǒng)計學(xué)意義，但在切口長度和術(shù)中出血量方面，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。滕海軍等［10］認(rèn)為Quadrant通道下治療腰椎間盤突出癥與MED手術(shù)比較，VAS疼痛目測評分法術(shù)前術(shù)后比較有統(tǒng)計學(xué)意義，療效相近，可縮短手術(shù)時間，適應(yīng)證更廣。

4.3 Pipeline脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng) 是Depuy公司設(shè)計的一種微創(chuàng)可調(diào)節(jié)撐開器，它是為了后路腰椎減壓和后路腰椎融合手術(shù)設(shè)計的。具有多向撐開，微距調(diào)節(jié)，可伸縮式插片體內(nèi)調(diào)節(jié)等優(yōu)點，在微創(chuàng)的條件下可進行直視下椎間盤摘除手術(shù)，能減小的創(chuàng)傷，加快恢復(fù)時間，但目前此技術(shù)國內(nèi)尚未普及。

5 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

5.1 經(jīng)皮椎間盤髓核切除術(shù)（PLD） 其原理是通過改進經(jīng)皮穿刺技術(shù)，在纖維環(huán)上鉆孔、開窗，摘除部分髓核，使突出椎間盤的部分得以回納，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫。曾明軍等［11］在PLD中期療效及并發(fā)癥的防治中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PLD有效率：術(shù)后6個月及3年分別達(dá)到92％、86.7％。但術(shù)后并發(fā)癥穿刺點血腫及后腰背部疼痛也分別達(dá)到2.4％（2/83）、3.6％（3/83）。

5.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD） 是1998年Anthony Yeung研制并運用于臨床的第3代脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，其特點是采用由內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織。何升華等［12］認(rèn)為PELD治療經(jīng)保守治療無效的LDH，其術(shù)后VAS評分，術(shù)后ODI指數(shù)與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)92.25％。

5.3 經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD） 是通過激光脈沖照射，使髓核組織汽化吸收，達(dá)到降低椎間盤內(nèi)的壓力，回縮髓核組織，解除對神經(jīng)根的壓迫作用。簡小同等［13］采用半導(dǎo)體激光對169例LDH患者進行治療，隨訪4～24個月，總有效率72.5％。謝河秋［14］采用此技術(shù)治療86例腰椎間盤突出患者，采用Williams療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治療優(yōu)良率達(dá)84.9％。

5.4 經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)（Necleoplasty） 是應(yīng)用等離子體消融（Coblation），將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核的技術(shù)。是利用低溫等離子體消融技術(shù)實時汽化椎間盤的部分髓核組織，減小髓核體積，達(dá)到減壓治療目的。祝國華等［15］對104例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療，進行療效隨訪觀察分析，其有效率94.3％，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥為0，術(shù)后ODI、JOA與術(shù)前比較明顯改善。

6 結(jié)語

微創(chuàng)技術(shù)在治療LDH方面已取得很大的進展，尤其是將不同的微創(chuàng)技術(shù)合理運用組合，不僅能減輕患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后的并發(fā)癥，更能保護脊柱的穩(wěn)定性，減少患者的痛苦，使病情得以迅速恢復(fù)。但我們在傳統(tǒng)后路開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)運用時也要加以權(quán)衡，不可盲目追求微創(chuàng)手術(shù)帶來的顯著優(yōu)勢，在現(xiàn)階段的醫(yī)療狀態(tài)下，傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)仍占主導(dǎo)地位，二者之間應(yīng)該是相互補充，各取所長，要根據(jù)臨床不同情況選擇不同的治療方法。尤其在微創(chuàng)技術(shù)這一方面，因為其有著嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌癥，術(shù)者不僅需要豐富的臨床經(jīng)驗，而且需要嚴(yán)格掌握各種不同微創(chuàng)手術(shù)的原理及手術(shù)技能，對患者采取針對性的治療方案，才能取得更好的療效。

［1］蒲春明，王家文，蒙蒙．改良臭氧消融治療腰椎間盤突出癥255例效果觀察［J］．臨床誤診誤治，2009，22（5）：23－24．

［2］陳黔，王大壽，劉蘭，等．椎間盤膠原酶溶解術(shù)后血清免疫球蛋白的相關(guān)研究［J］．山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，46（6）：644．

［3］蔣煜青，諶業(yè)光，余慶陽，等．膠原酶臭氧不同介入方法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（2）：18－20．

［4］寇久社，鄭剛，馮宏武，等．射頻熱凝靶點治療腰椎間盤突出癥116例［J］．頸腰痛雜志，2007，28（5）：405－406．

［5］周伶，李榮春．射頻熱凝靶點消融術(shù)在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（6）：383－384．

［6］錢久榮，華錦明．微創(chuàng)與椎板開窗技術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效比較［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（100）：3431－3433．

［7］Perez－cruetM J，F(xiàn)oley K T，Lsaacs R E，et al．Microendoscopic lumbar discectomy：technical note［J］．Neurosurgery，2002，51（5）：129－136．

［8］湯勇智，王貴清，蔡顯義，等．Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥［J］．中國矯形外科雜志，2011，19（19）：1609－1611．

［9］王貴清，蔡顯義，湯勇智，等．應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：267－268．

［10］滕海軍，王亮，郭志良，等．Quadrant通道下與椎間盤鏡下治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的比較分析［J］．中國矯形外科雜志，2010，18（19）：1651－1653．

［11］曾明軍，朱立新，劉成龍．經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的中期療效及并發(fā)癥的防治［J］．頸腰痛雜志，2011，32（3）：195－196．

［12］何升華，彭俊宇，趙祥．經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效觀［J］．中國骨傷，2011，24（1）：72－74．

［13］簡小同，鄭斌，黃禮軍，等．經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤減壓術(shù)的療效觀察［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（11）：55－56．

［14］謝河秋．經(jīng)皮椎間盤激光氣化減壓術(shù)治療86例腰椎間盤突出癥的臨床體會［J］．中國實用醫(yī)藥，2009，4（18）：96．

［15］祝國華，盧靖，趙采花，等．經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］．頸腰痛雜志，2009，30（2）：148－150．

R681.53

B

1007－4813（2013）02－0329－02

2012－06－06）

李 冰（1985－），男，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)。

*

張 曦，主任醫(yī)師，E－mail：gkax＠163．com。