羅學文，鄒 川，指導：劉旭生*

（1．廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腎病科，廣西柳州545001；2．廣州中醫(yī)藥大學2012級博士研究生，廣東廣州510405；3．廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院全國中醫(yī)腎病中心，廣東廣州510120）

健脾溫腎活血利水法治療激素無效型腎病綜合征

羅學文1，2，鄒 川3，指導：劉旭生3*

（1．廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腎病科，廣西柳州545001；2．廣州中醫(yī)藥大學2012級博士研究生，廣東廣州510405；3．廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院全國中醫(yī)腎病中心，廣東廣州510120）

激素無效型腎病綜合征是腎病綜合征中的一組難治病癥，主要表現為膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增殖性腎炎等較差的病理類型。發(fā)病與脾腎關系密切，泛溢肌膚之水濕為病理產物，纏綿難解，久病入絡成瘀，多表現為脾腎陽虛、濕瘀互結型證候。采用健脾溫腎、活血利水法治療，常獲滿意療效。

激素無效型腎病綜合征/中醫(yī)藥療法；健脾溫腎；活血利水

激素無效型腎病綜合征屬于難治性腎病綜合征（RNS），又稱激素抵抗型，在臨床上主要定義為應用標準療程激素治療8周無效者，在原發(fā)性腎病綜合征患者中，主要表現為膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增殖性腎炎等病理類型。目前西醫(yī)治療一般主張加用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑或用ACEI類等減少尿蛋白的藥物，療效多不理想，且有一定的毒副作用。本病屬于中醫(yī)學“水腫”“虛勞”“腰痛”的范疇。筆者在臨床實踐中觀察到激素無效型腎病綜合征中脾腎陽虛、濕瘀互結型十分常見，運用健脾溫腎、活血利水法治療收效顯著，現介紹如下。

1 病因病機

1.1 正氣虛損，脾腎虧虛 《諸病源候論》曰：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿”。先天不足，或后天飲食勞倦損傷，導致正氣虛損，脾腎虧虛，脾失健運，腎失氣化，水液代謝障礙形成水腫。

1.2 水濕傷陽，損脾傷腎 水濕滯留體內、泛溢肌膚形成水腫，水濕皆為陰邪，水性寒涼，濕性重濁，均易傷陽氣。水邪過寒傷腎陽，濕濁困脾傷脾陽，體內滯留的水濕進一步損傷脾腎陽氣，病情遷延反復形成惡性循環(huán)。

1.3 失治誤治，損傷脾腎 水腫臨證治療中或汗或瀉或逐水，攻伐太過，往往損傷正氣，逐水傷腎，攻伐傷脾，造成脾腎虧虛。

1.4 脾腎陽虛，濕瘀互結 太陰少陰陽氣虧虛，水濕泛溢，阻遏氣機，氣阻則血滯，即所謂水能病血，形成濕瘀互結病變。

2 辨證論治

激素無效型難治性腎病綜合征以反復水腫、低蛋白血癥、高脂血癥為主要臨床表現，常伴有高黏滯血癥，病情遷延難愈，久病必傷脾腎，形成脾腎陽虛、濕瘀互結之證，臨床主要從正虛邪實2方面分析辨證。脾陽虛者，常見神疲乏力，便溏，納少，面色萎黃，舌質淡或見齒痕，舌苔白滑或白膩，脈沉緩或濡細。腎陽虛者，常見精神委靡，形寒肢冷，尿少，腰膝酸軟，面色白，舌體胖大或有齒痕，苔薄白，脈沉細或無力。濕濁者，表現為水腫，肢體困重，口淡口黏，渴不欲飲，惡心，納差，苔厚膩，脈滑或濡。血瘀者，皮膚見瘀斑或瘀點，唇色紫暗，面色黧黑，肌膚甲錯，舌質暗，脈澀。綜上，以神疲乏力，納少便溏，形寒肢冷，尿少，下肢水腫或全身水腫，舌淡暗胖，或有瘀點瘀斑，或邊有齒印，舌苔薄白或白膩，脈沉細無力為辨證要點。

3 臨床應用

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中即已提出實脾、溫腎的治法；《諸病源候論》載：“水腫為病，皆由真陽缺少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水”；《景岳全書·腫脹》中說：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然”。何健萍［1］認為難治性腎病綜合征與免疫失調有關，而脾腎與機體的免疫功能密切相關，且多為脾腎陽虛，故認為溫補脾腎是治療難治性腎病綜合征的治療大法，主張重用桂附以扶正固本，振奮脾腎陽氣，以利水消腫，消除蛋白尿。孟兆君等［2］則認為腎氣不足為本病的根本內因，并根據“久病入絡”“病久必瘀”和水血相關的理論，認為水液停滯常與血瘀同時存在，即血瘀作腫，所以本病虛實并見，瘀水并存。擬補腎活血利水法，療效滿意。邱建軍等［3］應用中藥清熱解毒活血湯聯合西藥治療難治性腎病綜合征60例，總有效率80％。張曉強等［4］提出本病的根本病機在于腎水虛寒、相火越位，認為“陰虛火旺”是表現出來的假象，提出治法予以溫腎助陽、引火歸原。擬潛陽封髓丹以使陽氣振作而得潛藏，水火既濟，陰平陽秘。羅勤等［5］結合中醫(yī)經典理論“頑癥從痰”“久病入絡成瘀”等，以“痰瘀互結”詮釋RNS病機，應用吳康衡教授驗方軟堅散結膠囊配合西醫(yī)常規(guī)治療，總有效率達80.33％。

4 體會

激素無效型腎病綜合征是難治性腎病綜合征的一種類型，此病對激素治療無反應，對其他免疫抑制劑反應亦較差，臨床治療頗為棘手。古代文獻“水氣病”中的“皮水”“正水”“虛損”的病名與難治性腎病綜合征的臨床表現極為相似。該病病程長，病情遷延反復，久病必虛，后期表現為以脾腎陽虛為主的“陰水”，脾失健運，腎之氣化無權，水腫反復。同時根據“久病入絡”“病久必瘀”“水結亦病血”和水血相關的理論，水腫后期水液停滯常與血瘀同時存在，即血瘀作腫，所以本病為虛實并見，瘀水并存。故脾腎陽虛、濕瘀互結是其病機的重心。

健脾溫腎，恢復脾腎虧虛的元氣是治本，其中尤以溫補腎陽為要，腎氣充足則開闔有權，能主持體內水液的代謝平衡，且火能生土，可使脾陽振奮，發(fā)揮運化制水的功能。泛溢體內及肌膚之水濕為脾腎功能失調之病理產物，濕性黏滯，纏綿難解，又易困阻脾陽，損傷腎陽，因而利濕消腫乃是治療腎病綜合征之關鍵。腎病綜合征常存在高凝狀態(tài)，乃由于血液濃縮、高脂血癥造成血液黏稠度增加，血中抗凝因子從腎臟丟失及利尿劑的應用等亦加重了高凝狀態(tài)。從中醫(yī)方面分析機體陽氣虛衰，無力推動血流運行，血行瘀阻，或水停氣阻，氣滯血瘀，或久病入絡而致瘀，因而活血化瘀是治療腎病綜合征的重要環(huán)節(jié)。

綜上，筆者認為，健脾溫腎、活血利水之法是依據核心病機而立的標本兼治的正治法，治療激素無效型難治性腎病綜合征療效滿意。

［1］何健萍．溫補脾腎治療難治性腎病綜合征50例［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1988（1）：24．

［2］孟兆君，于克波．補腎活血利水法治療難治性腎病綜合征臨床觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2007，16（10）：1205－1206．

［3］邱建軍，解冰．清熱解毒活血湯聯合西藥治療難治性腎病綜合征療效觀察［J］．吉林中醫(yī)藥，2007，27（10）：16－17．

［4］張曉強，李孟芳，孫萬森．潛陽封髓丹治療難治性腎病綜合征體會［J］．中醫(yī)雜志，2012，53（5）：435－436．

［5］羅勤，甘洪橋，吳巍，等．名醫(yī)驗方軟堅散結膠囊治療難治性腎病臨床研究［J］．中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12（5）：447－448．

R256.5

B

1007－4813（2013）02－0270－02

羅學文（1982－），男，博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：腎臟疾病的中西醫(yī)結合臨床及科研。

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劉旭生，主任醫(yī)師，博士研究生導師，Tel：020－81887233。