孫朦朦，陳 惠，倪 青

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合研究現(xiàn)狀及思路探討

孫朦朦，陳 惠，倪 青*

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

病證結(jié)合是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床采用的主要診療模式，主要包括：中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合即傳統(tǒng)的病證結(jié)合，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合即現(xiàn)代的病證結(jié)合2種模式；西醫(yī)對疾病的認(rèn)識是以病理學(xué)內(nèi)容為核心的疾病分類體系；中醫(yī)證候是以病機(jī)為核心的疾病分類體系。病證結(jié)合的實質(zhì)是將疾病概念體系與證候概念體系相結(jié)合總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以指導(dǎo)疾病防治。

病證結(jié)合；糖尿病周圍神經(jīng)病變；寒濕阻滯；痰瘀阻絡(luò)

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是造成糖尿病患者足部潰瘍及下肢截癱的主要原因之一。病證結(jié)合是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床采用的主要診療模式，主要包括：中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合即傳統(tǒng)的病證結(jié)合，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合即現(xiàn)代的病證結(jié)合2種模式。西醫(yī)診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)再進(jìn)行辨證論治，是中西醫(yī)結(jié)合診斷治療獲得最大臨床療效的主要思路，是提高中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)鍵。西醫(yī)對疾病的認(rèn)識是以病理學(xué)內(nèi)容為核心的疾病分類體系，中醫(yī)證候是以病機(jī)為核心的疾病分類體系。病證結(jié)合的實質(zhì)是將疾病概念體系與證候概念體系相結(jié)合總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以指導(dǎo)疾病防治［1］。

1 DPN“病”與“證”的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)對DPN的認(rèn)識 DPN西醫(yī)病名認(rèn)識是排除性診斷，美國糖尿病協(xié)會關(guān)于DPN簡單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征”［2］。糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)多種多樣，以下肢的損害更嚴(yán)重。多表現(xiàn)為四肢對稱性的感覺或運(yùn)動障礙。特點是感覺神經(jīng)受累較早，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴感覺過敏、肢痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。運(yùn)動神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)為后期可有運(yùn)動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓；早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱或消失，震動感減弱或消失，觸覺和溫度覺亦不同程度降低。

1.2 中醫(yī)對DPN認(rèn)識

1.2.1 中醫(yī)對DPN“病”的認(rèn)識 中醫(yī)古文獻(xiàn)中無DPN病名，從其臨床表現(xiàn)來看多隸屬于中醫(yī)的“麻木”“痿證”“痹證”“不仁”等范疇。《秘傳證治要訣》載：“三消久之，精血既虧，或目所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也。蓋風(fēng)者，內(nèi)風(fēng)是也?！薄镀諠?jì)方》載：“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼?！薄豆沤襻t(yī)鑒·痹病》載：“夫痹者，手足痛而不仁也。由于臟腑內(nèi)虛，而為風(fēng)、寒、濕三氣所襲，不能隨時擴(kuò)散流注經(jīng)絡(luò)而為痹。其為病也，寒多則掣痛，風(fēng)多則引注，濕多則重痹。”體現(xiàn)了古人對DPN及早的認(rèn)識。

1.2.2 中醫(yī)對DPN“證”的認(rèn)識 DPN中醫(yī)“證”的認(rèn)識目前還沒有統(tǒng)一，筆者根據(jù)文獻(xiàn)報道大致可分為寒濕阻滯型、痰瘀阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型4個證型［3－5］。

2 DPN病證結(jié)合診斷

目前國內(nèi)外尚沒有對DPN統(tǒng)一的診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的檢測方法檢測結(jié)果差異較大。各種檢測方法各有優(yōu)劣，因此選擇合適的檢測方法對于DPN的診斷具有很大的價值。簡易感覺檢查方法（EST）主要包括10g尼龍絲壓力覺檢查、40g針頭刺痛覺檢查、溫度覺檢查、128 Hz音叉、振動感覺閾值檢查等，對于亞臨床期或臨床早期有髓鞘或無髓鞘小神經(jīng)纖維損害的特異性強(qiáng)；神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）是一種客觀的、定量的、可靠的檢測DPN的方法，包括感覺傳導(dǎo)速度（SCV）和運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV），許多文獻(xiàn)研究［6－8］認(rèn)可推薦應(yīng)用NCV來確診DPN，NCV對于有髓鞘或無髓鞘的大神經(jīng)纖維的特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確度高，常作為評價其他檢測方法是否有效的“金標(biāo)準(zhǔn)”；多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）該系統(tǒng)包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3個領(lǐng)域，TCSS檢測簡單，全面（包括癥狀和體征），無痛苦，但其無客觀量化的指標(biāo)；密西根神經(jīng)病變篩查量表（MNSI）包括15個問題，由患者自己完成的癥狀問卷和一分簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表組成，其問卷主觀性太強(qiáng)，忽略了無癥狀性糖尿病周圍神經(jīng)病變。目前中醫(yī)診斷DPN則主要以明確消渴病史，有肢體麻木、攣急疼痛、肌肉的無力或萎縮等癥狀，震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺缺失以及跟腱反射減弱或消失等體征，對于沒有明顯癥狀和體征的DPN病人容易遺漏。消渴病病人有DPN的癥狀和體征，且結(jié)合西醫(yī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，可以增加DPN的檢出率，實現(xiàn)西醫(yī)指標(biāo)與中醫(yī)癥狀體征相結(jié)合，宏觀與微觀的相結(jié)合。

3 DPN病證結(jié)合治療

目前臨床診療方案主要2種類型，一是采用中醫(yī)辨證論治或針對主要病機(jī)的固定方藥治療；二是采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)辨證論治或針對主要病機(jī)的固定方藥治療。針對西醫(yī)明確診斷DPN，在服用西醫(yī)對因、對癥的治療后，配合中醫(yī)辨證論治，既能減少西藥的服藥量，又能增效解毒，比單純的用西藥或中藥效果更好。但目前DPN中醫(yī)臨床治療中缺乏高級別臨床證據(jù)的支持，因此形成高級別臨床證據(jù)支持的診療方案已刻不容緩。中醫(yī)認(rèn)為“異病”能“同證”，但“同證”中還存在能體現(xiàn)疾病自身特征的“異”。因此，在西醫(yī)診斷疾病的前提下，建立相應(yīng)的證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅考慮了病的特異性，且體現(xiàn)了辨證的靈活性，是對中醫(yī)學(xué)“異病同證”和“同病異證”理論進(jìn)一步深化了的個體化診療思想的體現(xiàn)。

4 DPN病證結(jié)合療效評價

DPN患者從血糖控制目標(biāo)的確立到周圍神經(jīng)病變疾病，從糖尿病周圍神經(jīng)病變到糖尿病足以及死亡等終點事件的療效評價體系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其確立經(jīng)歷了一個漫長的過程。由于中西醫(yī)理論以及治療手段的差異，中醫(yī)藥治療DPN的療效難以得到國際上的廣泛認(rèn)可。中醫(yī)療效評價體系的確立既要符合國際公認(rèn)的疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)，同時也要體現(xiàn)諸如中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，諸如整體預(yù)防，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，緩解臨床癥狀，提高患者的心理適應(yīng)能力，改善患者生活質(zhì)量等［1］。目前DPN中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)存在的主要問題包括：尚不存在國內(nèi)外廣泛的可行標(biāo)準(zhǔn)；尚無統(tǒng)一的辨證分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)；尚無完全體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色等。因此研究并完善DPN的中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)迫在眉捷。

有學(xué)者［9］認(rèn)為，一個具有較強(qiáng)科學(xué)價值的中醫(yī)藥臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下條件：一是對于病的公認(rèn)常規(guī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)；二是構(gòu)成證候的若干指標(biāo)變化的評定標(biāo)準(zhǔn)；三是生存質(zhì)量的評定標(biāo)準(zhǔn)。除了上述評價標(biāo)準(zhǔn)外，患者的自覺癥狀、治療滿意度的評價標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)值得重視。

在病證結(jié)合模式下DPN中醫(yī)臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該在“金標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)行病和中醫(yī)證的分析，進(jìn)行客觀療效評價。一方面要借鑒常規(guī)西醫(yī)“病”的療效評價體系，如病死率、截肢率等；另一方面更應(yīng)注重體現(xiàn)中醫(yī)藥自身的特點和優(yōu)勢，建立包括證候評定量表、生活質(zhì)量量表、重要臨床事件等在內(nèi)的綜合的臨床療效系統(tǒng)評價方法。國際上公認(rèn)的量表在一定程度上體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢，如生活質(zhì)量量表和患者報告的結(jié)局指標(biāo)量表（PRO量表），用“共同的語言”與西醫(yī)同行交流。病證結(jié)合模式將有利于建立突出中醫(yī)特色綜合全面系統(tǒng)的DPN中醫(yī)臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)語

“病證結(jié)合”是中西醫(yī)結(jié)合極佳的診療模式，也是治療DPN極佳診療模式，與此同時我們面臨著各種困難，只有克服這些阻力和困難，才能進(jìn)一步發(fā)揮病證結(jié)合診療模式的優(yōu)勢，提高臨床醫(yī)療技術(shù)水平。

［1］李建生．病證結(jié)合模式臨床研究與應(yīng)用的若干問題思考［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（10）：1302－1304．

［2］謝云，馮憑，Boulton A J，等．美國糖尿病協(xié)會關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療指南［J］．國際內(nèi)分泌代謝雜志，2009，29（6）：427－432．

［3］呂貴德．糖尿病周圍神經(jīng)病變臨證淺識［J］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（1）：40－42．

［4］倪青．起病隱匿易漏診誤診辨證施治宜標(biāo)本兼顧：治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（8）：451－452．

［5］王明選，鐘家芳，董萍．張發(fā)榮教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗介紹［J］．新中醫(yī)，2008，40（2）：14－15．

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［7］蔣澤，王軍，朱曉暉，等．三種簡易檢查方法在糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷中的價值［J］．中國老年學(xué)雜志，2010，30（6）：735－736．

［8］李力，劉芳．多種物理檢查方法對糖尿病周圍神經(jīng)病變早期診斷價值的評估［J］．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，31（10）：31－33．

［9］謝雁鳴，王永炎，樸海垠．構(gòu)建中醫(yī)軟指標(biāo)療效評價模式的初步探索［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（6）：560－564．

R255.4

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1007－4813（2013）02－0240－02

2012－11－29）

北京市科技計劃重大項目（研發(fā)攻關(guān)類）基金項目（編號：D08050703020802）。

孫朦朦（1988－），女，碩士研究生。研究方向：病證結(jié)合研究糖尿病周圍神經(jīng)病變規(guī)律探討。

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倪 青，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，Tel：13701253942。