蓋成安 周麗萍 吳俊芳

（高唐縣中醫(yī)院,山東 高唐 252000）

2008年3月～2011年3月期間，筆者采用自擬補(bǔ)托愈瘍湯治療復(fù)發(fā)性幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性消化性潰瘍（PU）50例，并與西藥治療的48例作對(duì)比觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有入選病例均為本院消化內(nèi)科門診和住院患者，共計(jì)98例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例：男31例，女19例；年齡18～72歲，平均年齡（44.8±9.6）歲；病程 2.5～28 年，平均病程（6.8±1.4）年；其中胃潰瘍 14例（多發(fā)性潰瘍 3例），十二指腸潰瘍32例（多發(fā)性潰瘍4例），胃、十二指腸復(fù)合型潰瘍4例。對(duì)照組48例：男26例，女22 例；年齡 18～68 歲，平均年齡（46.2±10.2）歲；病程2～30 年，平均病程（7.1±1.6）年；胃潰瘍 13 例（多發(fā)性潰瘍2例），十二指腸潰瘍32例（多發(fā)性潰瘍5例），胃、十二指腸復(fù)合型潰瘍3例。2組患者年齡、性別、病程及潰瘍類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）消化性潰瘍?cè)\斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Hp診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：Hp尿素酶試驗(yàn)和Warthin-Starry銀染色均陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～72歲，性別不限；（2）1周內(nèi)纖維內(nèi)鏡證實(shí)為潰瘍活動(dòng)期，潰瘍直徑3～20mm者；（3）Hp試驗(yàn)陽性；（4）有活動(dòng)性 PU 治療愈合史；（5）治療前1個(gè)月內(nèi)未使用過抗菌藥物、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑；（6）受試者知情同意，自愿進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，并能堅(jiān)持完成治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）胃鏡證實(shí)為穿鑿性潰瘍、惡性潰瘍及合并幽門梗阻、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥者；（2）近1周內(nèi)服用一切抗?jié)兯幷?，在試?yàn)前30d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥而進(jìn)行手術(shù)者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者；（5）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；（6）酗酒及有其他不宜做藥物試驗(yàn)觀察者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予中藥補(bǔ)托愈瘍湯。方藥組成：黃芪 45g，熟地黃 30g，鹿角膠（烊化，沖）10g，肉桂（后下）6g，白芍 15g，香附 15g，丹參 15g，烏賊骨 15g，白及 15g,白芷 15g，合歡皮 30g，蒲公英 30g,白花蛇舌草30g，珍珠粉2g（分沖），甘草10g。兼肝郁氣滯加柴胡、郁金；濕熱明顯去熟地黃、鹿角膠、肉桂，加黃連、薏苡仁；胃陰不足去肉桂，加沙參、石斛；血瘀明顯以赤芍易白芍，加蒲黃、五靈脂。水煎服，日1劑，早晚各200mL溫服。

2.2 對(duì)照組 給予西藥四聯(lián)抗Hp療法：奧美拉唑（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20045335）20mg，克拉霉素（青島國海生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H200000025）250mg，阿莫西林（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19993034）500mg，1日2次；膠體果膠鉍膠囊（湖南華納大藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20043253）150mg,3餐前及臨睡時(shí)各服用1次。連服1周，然后單服奧美拉唑20mg，1日2次，連服3周。

2組均以治療4周為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)（1）潰瘍愈合率及Hp根除率。Hp感染：在治療前、療程結(jié)束時(shí)及停藥1月后各檢測(cè)1次。潰瘍愈合情況經(jīng)纖維胃鏡檢查，在治療前、治療結(jié)束后1月各檢查1次。（2）內(nèi)鏡下潰瘍?cè)偕つこ墒於葯z測(cè)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]：黏膜存在白苔時(shí)為再生期（R期），黏膜白苔消失后為瘢痕期（S期）。R期又分為：R0期（潰瘍邊緣無再生絨毛）、R1期（潰瘍邊緣可見少量的再生絨毛）及R2期（潰瘍邊緣可見粗大顆粒狀的再生絨毛）；S期又分為：Sa期（潰瘍瘢痕中央部凹陷）、Sb期（潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生絨毛呈粗大顆粒狀）及Sc期（潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生絨毛呈細(xì)密顆粒狀，瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形態(tài)）。（3）潰瘍復(fù)發(fā)情況：對(duì)潰瘍愈合者納入隨訪，在療程結(jié)束后1年或臨床復(fù)發(fā)（出現(xiàn)上腹疼痛、嘔血、黑便等癥狀）3天內(nèi)行胃鏡檢查，觀察潰瘍復(fù)發(fā)情況。隨訪期間，不接受其他影響潰瘍愈合的藥物。（4）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，療效比較采用Ridit檢驗(yàn)。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 胃鏡下潰瘍愈合療效標(biāo)準(zhǔn) 按照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中消化性潰瘍的胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)判定療效。臨床痊愈：潰瘍及周圍炎癥完全消失；顯效：潰瘍消失，仍有炎癥；有效：潰瘍面積縮小50%以上；無效：潰瘍面積縮小不及50%。

3.3.2 Hp陽性判定標(biāo)準(zhǔn)（1）在電子胃鏡直視下于胃竇距幽門3cm處取胃竇黏膜2～4塊做快速尿激酶試驗(yàn)；（2）13C呼氣試驗(yàn)。2項(xiàng)均陽性為Hp陽性。分別于治療前1周內(nèi)、停藥1個(gè)月及1年后檢查。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組胃鏡下潰瘍愈合情況比較 治療組50例，臨床痊愈39例，顯效4例，有效3例，無效4例，痊愈率78.0%，總有效率92.0%；對(duì)照組48例，臨床痊愈28例，顯效2例，有效6例，無效12例，痊愈率58.3%，總有效率75.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組痊愈率、總有效率均有顯著性差異（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度比較 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組Sc期成熟度的百分率較對(duì)照組高（P<0.05）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度比較 例（%）

3.4.3 2組Hp根除率比較 治療組50例，根除41例，無效9例，根除率82.0%；對(duì)照組48例，根除39例，無效9例，根除率81.3%。2組比較無顯著性差異（P>0.05）。3.4.4 2組治療后1年潰瘍復(fù)發(fā)率比較 治療組治愈39例，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為15.4%；對(duì)照組治愈28例，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為35.7%。2組比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3.5 不良反應(yīng) 治療期間，治療組出現(xiàn)便秘1例，口干2例，調(diào)整藥物劑量后消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%（3/50）；對(duì)照組出現(xiàn)惡心10例，頭暈2例，皮疹 2 例，便秘 3 例，白細(xì)胞輕度減少（3×109～4×109/L）1例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為39.6%（19/48）。2組比較，具有顯著性差異（P<0.01），治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

4 討論

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，以發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究證明，幽門螺桿菌（Hp）感染是引起PU發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要病因。近年來，隨著大量抗?jié)儾⌒滤幍年懤m(xù)研制及根除幽門螺桿菌（Hp）意識(shí)的增強(qiáng)，消化性潰瘍的愈合率明顯提高，但潰瘍病復(fù)發(fā)問題仍為困擾臨床的一大難題，即使采用質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合Hp根除的治療方案，1年復(fù)發(fā)率仍高達(dá) 20%～30%[5]。自 1991年 Tannew skiA等[6]首先提出了QOUH的概念，認(rèn)為潰瘍愈合有質(zhì)量上的差異，而潰瘍愈合質(zhì)量的差異直接與消化性潰瘍的復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。因此，為了降低潰瘍復(fù)發(fā)率，必須尋找有效提高潰瘍愈合質(zhì)量的方法。

PU 屬中醫(yī)“胃脘痛”、“心痛”、“吞酸”、“嘈雜”范疇，其病在胃，與肝、脾、腎關(guān)系密切，正氣虛弱是PU發(fā)生與復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)，氣滯、瘀血、郁熱是潰瘍發(fā)病與復(fù)發(fā)的重要因素。有學(xué)者從“瘡瘍”論治活動(dòng)期消化性潰瘍[7]，受中醫(yī)外科補(bǔ)托法治療頑固性瘡瘍“膿未成者使膿早熟，膿已潰者使新肉早生，氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽不和托里調(diào)之”（《外科精義》）啟示，我們采用自擬補(bǔ)托愈瘍湯治療復(fù)發(fā)性Hp相關(guān)性消化性潰瘍。方中生黃芪補(bǔ)氣健脾，熟地黃“長肌肉，補(bǔ)精血”（《本草綱目》），鹿角膠填精補(bǔ)髓，三者配合，扶正以托癰瘍內(nèi)潰之虛，而益癰瘍潰后之?dāng)?，正氣?qiáng)則病邪易除；肉桂溫經(jīng)通脈，白芍和營緩急止痛，香附利三焦、解六郁、理氣止痛，丹參化瘀通絡(luò)、祛腐生新，氣血調(diào)、營衛(wèi)和則瘍消瘡斂；白及護(hù)膜生肌、止血消腫；白芷“破宿血，補(bǔ)新血，排膿，止痛生肌”（《日華子本草》）；烏賊骨制酸、止痛；珍珠粉、合歡皮清熱解毒、生肌斂瘍，兼清心安神；蒲公英、白花蛇舌草、生甘草化毒祛邪。諸藥配伍，共奏健脾益腎、扶正托毒、調(diào)和營衛(wèi)、理氣活血、解毒療癰、生肌斂瘍之功效，不僅可制酸、斂瘡、止痛以治標(biāo)，而且可扶正固本，增強(qiáng)機(jī)體免疫力以治本，從而促進(jìn)潰瘍愈合并抗復(fù)發(fā)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：黃芪、白芍等能調(diào)節(jié)免疫功能，改善胃黏膜的血液循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞代謝，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，減輕黏膜炎癥，加速黏膜的修復(fù)，從而促進(jìn)潰瘍的愈合；丹參、甘草對(duì)Hp有直接殺滅作用，蒲公英、白花蛇舌草、肉桂對(duì)等Hp有抑殺作用，蒲公英還對(duì)損傷的胃黏膜有保護(hù)作用；白及止血消腫，收斂生肌，不僅能止血散瘀，通絡(luò)鎮(zhèn)痛，還能促進(jìn)胃、十二指腸黏膜潰瘍愈合；白芍能抑制副交感神經(jīng)的興奮而有解痙作用，與甘草合用具有明顯解痙止痛作用。綜觀全方，具有健脾益氣、活血祛瘀、生肌止痛、愈瘍安中之功效。該方治療Hp相關(guān)性PU，可能與以下作用因素有關(guān)：（1）提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)胃黏膜修復(fù)能力及屏障功能；（2）殺滅和抑制 Hp；（3）抑制、中和胃酸，保護(hù)胃黏膜；（4）護(hù)膜化腐生肌，促進(jìn)潰瘍愈合；（5）改善黏膜血液循環(huán)，提高愈合質(zhì)量。補(bǔ)托愈瘍湯治療復(fù)發(fā)性幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍，具有迅速改善臨床癥狀，潰瘍愈合率及愈合質(zhì)量高，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。

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