溫 濤，賈永平，張巧玲，索云飛，王雪濤，王吉軍

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病［1］。血清總膽固醇（TC）增高，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。2011年ESC／EAS血脂指南則明確指出，極高危患者的LDL目標(biāo)值需要控制在70 mg／d L（1.8 mmol／L）以下和／或LDL下降＞50%［2，3］。阿托伐他汀10 mg／d聯(lián)用依折麥布10 mg／d降脂效果明確，但對主要冠脈不良事件（MACE）和血運重建情況影響如何，目前還缺乏大規(guī)模臨床研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2013年3月在山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科及西山煤電集團公司職工總醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動脈造影證實，至少有1支冠狀動脈狹窄50%以上（未行PCI或CABG治療）的冠心病患者100例，年齡45歲～75歲。排除嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能肌酸激酶異常、血壓、血糖控制不良患者。

1.2 分組及處理 受試者知情后，按隨機原則分為試驗組和對照組，試驗組給予阿托伐他汀10 mg／d聯(lián)用依折麥布10 mg／d，對照組給予阿托伐他汀20 mg／d。觀察期間繼續(xù)使用?？萍膊〕Ｒ?guī)藥物，停用其他降脂藥。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療前治療4周時均化驗血脂、肝功能、腎功能、肌酸激酶并記錄數(shù)據(jù)，一年時統(tǒng)計主要MACE和血運重建情況。終止治療：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)；出現(xiàn)肌酸激酶＞正常參考范圍上限3倍；出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或膽紅素≥參考上限3倍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示；計量資料組間比較用t檢驗；兩組 MACE發(fā)生率、血運重建發(fā)生率采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群一般資料 兩組患者在入組時性別、年齡、高血壓率、糖尿病率、吸煙史等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料（x±s）

2.2 兩組血脂參數(shù)比較（見表2）

表2 兩組患者血脂比較（±s） mmol／L

表2 兩組患者血脂比較（±s） mmol／L

組別 n LDL TC試驗組 治療前50 3.33±0.43 4.87±0.94一年時 50 1.72±0.191）2） 2.92±0.431）2）對照組 治療前 50 3.21±0.30 4.59±0.44一年時 50 2.25±0.261） 3.53±0.481）與本組治療前比較，1）P＜0.05；兩組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 主要冠脈不良事件發(fā)生率 治療一年時間內(nèi)，試驗組6例發(fā)生MACE，對照組9例患者發(fā)生MACE。MACE發(fā)生率試驗組（12%）低于對照組（18%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.706，P＝0.401）。詳見表3。

表3 一年間兩組患者MACE發(fā)生情況 例

2.4 再次血運重建發(fā)生率 一年時間內(nèi)，試驗組有3例患者接受血運重建治療，均為PCI治療；對照組有5例患者接受再次血運重建治療，其中4例為PCI，1例為CABG。血運重建率實驗組（6%）低于對照組（10%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.543，P＞0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療后肝功能、腎功能、肌酸肌酶均無明顯變化升。

3 討 論

3.1 降脂與冠心病關(guān)系 LDL是冠心病的首要危險因素，合并危險因素越多者，LDL越易造成動脈粥樣硬化。因此，降低LDL能顯著降低心血管疾病風(fēng)險。2011年ESC／EAS血脂指南建議對高風(fēng)險或有其他動脈粥樣硬化性心血管疾?。–VD）表現(xiàn)的患者均推薦給予他汀治療［2，3］，但他汀類藥物降脂療效主要取決于其初始劑量，若初始劑量不能達標(biāo)，大劑量他汀治療效果有限而不良反應(yīng)卻顯著增加，因此這類藥物在降脂治療中仍存在局限性。依折麥布是一類新型的膽固醇吸收抑制劑，作用于小腸細胞刷狀緣，抑制飲食和膽汁中膽固醇的吸收，其作用機制與他汀類藥物具有互補性［4］。在多個臨床試驗中也證明了依折麥布與他汀聯(lián)合應(yīng)用較單用他汀能更有效地降低LDL及TC，提高降脂達標(biāo)率。

3.2 調(diào)脂藥物的非調(diào)脂作用 具有調(diào)節(jié)血脂作用的藥物在其血脂相關(guān)性疾病的防治過程中除產(chǎn)生對血脂成分有效影響外，尚表現(xiàn)出獨立于降脂以外的有益治療作用，統(tǒng)稱為調(diào)脂藥物的非調(diào)脂作用［5］。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)和證實的降脂外作用包括改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、改善心肌重構(gòu)與凝血功能等。冠心病是一種多因性的疾病，血脂異常與炎癥兩大機制在冠心病的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。調(diào)脂藥物的調(diào)脂外作用可能與心血管事件減少有關(guān)；著名的PROVE IT、CARE、ATOZ STUDY、JUPITER等研究均證實，他汀類藥物降低心血管事件的程度在LDL和炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）同時達標(biāo)的患者比LDL或CRP單一指標(biāo)達標(biāo)的患者更為明顯，二者均未達標(biāo)者預(yù)后最差。但調(diào)脂藥物的調(diào)脂外作用臨床意義以及他汀類藥物在其他領(lǐng)域應(yīng)用還處于探索階段，仍需進一步研究和探討［6］。

3.3 本研究結(jié)果分析 阿托伐他汀10 mg／d聯(lián)用依折麥布10 mg／d在降低LDL、TC方面療效明顯優(yōu)于單用阿托伐他汀20 mg／d，而且試驗過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性良好。在MACE發(fā)生率、冠狀動脈血運重建發(fā)生率方面均低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因有兩點：第一是由于他汀比依折麥布具有更多的調(diào)脂外作用，聯(lián)合治療雖然降脂更強效，但其相對較弱的調(diào)脂外作用可能抵消了部分強效降脂所帶來的獲益。第二是由于樣本量不足，要得出明確結(jié)論，還需要大樣本調(diào)查研究。

［1］ 葉任高，陸再英，胡大一，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.人民衛(wèi)生出版社，2004：263-297.

［2］ 趙水平，于碧蓮.2011年歐洲血脂異常防治指南亮點解讀［J］.中華心血管病雜志，2011，39（11）：1058-1060.

［3］ 杜瑞雪，葉平.2011年歐洲血脂異常管理指南解讀［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（4）：87-90.

［4］ 李中東，焦正，王宏圖.膽固醇吸收抑制劑——依折麥布［J］.中國藥學(xué)雜志，2007，42（10）：797-800.

［5］ Li JJ.Early，intensive and long-term statin therapy in acute coronary syndrome：Focus on an anti-inflammatory mechanism［J］.Vasc Dis Prevent，2005，2（3）：18l-186.

［6］ 李建軍.如何認識調(diào)脂藥物的調(diào)脂外作用［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4（8）：11-13.