肖展翅，劉秋梅，甘小莉，鄭 紅，倪小紅

吞咽障礙是腦梗死急性期的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～45%［1］，常伴有飲水嗆咳、咳嗽無(wú)力、聲音嘶啞。吞咽障礙發(fā)生后，患者進(jìn)食以及口服藥物受限，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂，影響患者早期的治療和康復(fù)；另一方面，部分吞咽障礙患者有不同程度的食物殘留或誤吸，可引起吸入性肺炎、氣道梗阻、窒息甚至死亡等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。因此，腦梗死急性期吞咽障礙的治療極為重要。本科采用吞咽治療儀聯(lián)合腦心通膠囊治療急性腦梗死后吞咽障礙，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月—2012年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死伴吞咽障礙患者58例隨機(jī)分為對(duì)照組（28例）和治療組（30例）。對(duì)照組男16例，女12例；年齡52歲～78歲（62.4歲±3.6歲）。行洼田俊夫飲水試驗(yàn)：Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)7例。治療組男1 7例，女1 3例；年齡5 1歲～7 6歲（61.8歲±4.2歲）；行洼田俊夫飲水試驗(yàn)：Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)9例。兩組患者年齡、性別、病情及吞咽障礙程度等差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查確診；發(fā)病1月以內(nèi)，存在吞咽障礙；能配合康復(fù)訓(xùn)練者。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)明顯障礙、癡呆或感覺(jué)性失語(yǔ)者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；短暫性腦缺血發(fā)作、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染者；心臟安裝金屬支架或起搏器者；拒絕使用吞咽治療儀和電針或中途退出的患者。

1.4 治療方法 兩組均予以抗血小板集聚、控制血壓血糖、降脂治療，在患者病情穩(wěn)定后給予吞咽訓(xùn)練、控制，每日康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)間為30 min。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用G6805脈沖電針治療儀治療，針刺取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、外金津、外玉液；留針20 min，1次／日，治療1周為1療程，中間休息1 d，再進(jìn)行第下一療程，共治療4療程。同時(shí)予以腦心通膠囊口服，每日3次，每次3片（1.2 g）。治療組采用Intelect Vitalstim5951吞咽障礙治療儀（美國(guó)CHATTANOOGA公司）經(jīng)皮電刺激法治療，將電極片貼于患者喉部，治療前利用其診斷程序進(jìn)行病情診斷，然后根據(jù)診斷值選擇適宜的治療參數(shù)，參數(shù)選擇低頻電刺激，刺激時(shí)間為1 s，休息時(shí)間為3 s，患者所采用的電流強(qiáng)度以耐受為宜，一般為3.5 m A～10 m A，以患者適應(yīng)并能見(jiàn)到有吞咽動(dòng)作為最佳；每次治療時(shí)間為30 min，1次／日，治療15 d為1療程，共治療2療程；同時(shí)予以腦心通膠囊口服，每日3次，每次3片（1.2 g）。

1.5 觀察指標(biāo) 吞咽障礙程度評(píng)分：采用洼田飲水試驗(yàn)［4］評(píng)定法。患者取坐位，在常溫下飲溫水30 m L，5 s內(nèi)1次飲盡、無(wú)嗆咳為Ⅰ級(jí)（正常），評(píng)分為1分；＞5 s，1次飲盡無(wú)嗆咳或分多次飲盡無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)（可疑），評(píng)分為2分；能1次飲盡，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)（輕度異常），評(píng)分為3分；分2次以上飲盡、且有嗆咳為Ⅳ級(jí)（中度異常），評(píng)分為4分；常嗆咳、難以飲盡為Ⅴ級(jí)（重度異常），評(píng)分為5分。

吞咽障礙療效評(píng)定：治療前、治療后1月洼田飲水試驗(yàn)［4］評(píng)定分級(jí)。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)達(dá)到1分；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)及以上；無(wú)效：治療前后無(wú)變化。1個(gè)月后計(jì)算每組的總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以率表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包。

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果（見(jiàn)表1） 兩組治療后吞咽評(píng)分與治療前比較均明顯降低（P＜0.05），兩組間治療后吞咽評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分±s） 分

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分±s） 分

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 28 4.17±1.18 2.84±1.151）治療組 30 4.25±0.96 2.76±1.081）與治療前比較，1）P＜0.05

2.2 臨床療效（見(jiàn)表2） 兩組間療效差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療效果比較

3 討 論

腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附、血小板聚集釋放、血栓形成及腦血管狹窄、閉塞、痙攣等因素有關(guān)。腦心通膠囊主要成分為黃芪、丹參、川芎、赤芍、紅花、乳香（炙）、沒(méi)藥（炙）、桂枝、全蝎、地龍、水蛭。是植物藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯與蟲類藥的巧妙結(jié)合。其不同活性成分在凝血與抗凝血不同過(guò)程中起到了降低血黏度、降低纖維蛋白等作用。多項(xiàng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦心通膠囊有著廣泛的生物學(xué)活性，能夠顯著降低血細(xì)胞比容和血中纖維蛋白原含量，降低血小板黏附率，使血液黏稠度降低［5］，還可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，有效防治血栓形成［6］。

腦梗死后并發(fā)吞咽障礙是由于真性或假性球麻痹引起，前者為舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核或核下性損害，后者為雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致，臨床上假性球麻痹更多見(jiàn)［7］。對(duì)吞咽障礙患者臨床上通常采用靜脈輸液、鼻飼處理，但長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成患者腭、咽、喉、舌肌的失用性萎縮，反而對(duì)吞咽功能后期重建造成不良影響，不利于疾病康復(fù)。因此，早期康復(fù)治療改善患者的攝取、吞咽功能，對(duì)防治并發(fā)癥，促進(jìn)吞咽障礙恢復(fù)有重要意義［8］。

吞咽訓(xùn)練和針灸是我國(guó)的傳統(tǒng)康復(fù)手段，電針在脈沖電流的作用下可被動(dòng)活動(dòng)舌肌和咽喉部肌肉，間接刺激中樞神經(jīng)，促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，從而使吞咽動(dòng)作得以協(xié)調(diào)和改善，進(jìn)而恢復(fù)正常的吞咽功能［9］。與傳統(tǒng)康復(fù)治療吞咽障礙的方法相比，Vitalstim吞咽治療儀將神經(jīng)肌肉電刺激的物理療法和意識(shí)療法相結(jié)合，使患者及時(shí)得到進(jìn)食功能的改善，療效確切［10］。其作用機(jī)制在于運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)（NMES），通過(guò)輸出電流在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，肌肉群受刺激后產(chǎn)生收縮，以重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯改善和恢復(fù)吞咽功能，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建［11］。

本研究結(jié)果顯示，吞咽治療儀和電針均能明顯降低洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分（P＜0.05），促進(jìn)腦梗死后吞咽障礙的功能恢復(fù)，兩者之間療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但吞咽治療儀操作方便，更易為患者所接受，且不會(huì)造成喉部痙攣、脈搏心率的改變［12］。吞咽治療儀與腦心通膠囊聯(lián)用是康復(fù)與中藥治療相結(jié)合，腦梗死疾病與并發(fā)癥兼治，安全有效。

［1］ 馮慧，潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：491.

［2］ Ding R，Logemann JA.Pneumonia in stroke patients：A retrospetive study［J］.Dysphagin，2000，15（2）：51-57.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)，各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

［4］ 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表［M］.北京：中國(guó)友誼出版公司，2005：217.

［5］ Shibata M.Activation of caspase-12 by endoplas micreticulum stress induced by transient middle cerebral artery occlusion in mice［J］.Neuroscience，2003，118（2）：491.

［6］ Oida Y，Shimazawa M，Imaizumi K，et al.Involvement of endoplas micreticulum stress in the neuronal death induced by transient fore brain ischemia in gerbil［J］.Neuroscience，2008，151（1）：111.

［7］ Pacironi M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dysphagia following stroke［J］.Eur Neurol，2004，51（3）：162.

［8］ 吳遠(yuǎn)華，朱廣旗.四步針刺法配合吞咽障礙治療儀治療腦卒中后假性延髓麻痹的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（1）：172-173.

［9］ 丁玲，湯顯靖，楊小飛.吞咽治療儀聯(lián)合電針治療卒中后吞咽障礙對(duì)卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2013，20（1）：39-41.

［10］ 閆豫萍.康復(fù)訓(xùn)練和Vitalstim吞咽障礙治療儀綜合治療腦卒中后吞咽障礙［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）：1452-1454.

［11］ 田向陽(yáng)，趙衛(wèi)東，倪貴華，等.吞咽治療儀聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑治療卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24（6）：408-410.

［12］ Grallas S，Marie JP，Leroi AM，et al.Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients［J］.Dysphagia，2010，25（4）：291-297.