崔婭暉，路明霞，王長垠，崔勝利，殷春萍

環(huán)咽肌失遲緩癥常導致吞咽障礙，部分腦干梗死患者可出現(xiàn)環(huán)咽肌失遲緩癥，臨床上患者常感覺喉嚨中有塊狀物或食物粘著于食道內(nèi)，吞咽不能、咽下困難，嗆咳，常伴有口、鼻反流等吞咽障礙，可繼發(fā)脫水、營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降等，嚴重時出現(xiàn)誤吸后肺炎甚至窒息。近年來，竇祖林等［1］利用改良的球囊擴張管進行環(huán)咽肌失遲緩癥擴張治療（即導尿管球囊擴張術），取得比較滿意的效果。在臨床上，我們診斷了5例因延髓梗死導致的環(huán)咽肌失遲緩癥，發(fā)現(xiàn)他們具有共同的中醫(yī)證型特征，辨證給予中藥治療并聯(lián)合導尿管球囊擴張術，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為2010年1月—2012年5月我院住院患者，其中3例為發(fā)病1周之內(nèi)的急性期患者，2例為發(fā)病超過4周的恢復期患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［2］，符合腦梗死診斷，并經(jīng)頭部MRI檢查確診為延髓梗死。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷 證型量化診斷采用國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組制定的《缺血性中風證候要素診斷量表》，5例患者均辨識為痰熱證。

1.2.3 臨床吞咽功能的評價 包括唇、舌、軟腭的肌力與運動，咽反射、吞咽反射、咳嗽反射，攝食吞咽過程評價等。環(huán)咽肌失遲緩以重度咽期吞咽障礙為表現(xiàn)，患者感到喉部有食物或液體黏著，常有食物反流入口或鼻，并可有吸入癥狀，表現(xiàn)為吞咽后咳嗽，甚至不能吞咽唾液。

1.2.4 吞咽X線熒光透視（動態(tài)造影）檢查 環(huán)咽肌失弛緩的影像學表現(xiàn)主要為：咽造影表現(xiàn)為吞咽時環(huán)咽段不開放或狹窄，咽食管運動不協(xié)調(diào)。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 5例患者均接受內(nèi)科基礎治療，抗血小板，控制血壓、血糖，降脂，控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.3.2 口顏面運動訓練 按常規(guī)小組工作模式［3］，對患者進行口顏面功能訓練，包括唇、舌、下頜、軟腭運動訓練；呼吸、咳嗽訓練；感覺刺激訓練，如冷、熱、擠壓、拍打刺激等。

1.3.3 中藥湯劑鼻飼或口服 根據(jù)中醫(yī)辨證，中藥以化痰開竅立法。方藥組成：法半夏12 g，膽南星6 g，天竺黃12 g，石菖蒲12 g，橘紅10 g，竹茹8 g，炙枇杷葉8 g，旋復花10 g，枳實10 g，茯苓15 g，赤芍10 g。水煎服，日1劑。

1.3.4 導尿管球囊擴張治療［4］由醫(yī)生及護士各1名配合操作。在導尿管插入前，先將水注入其內(nèi)使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，待確認無問題后則將水抽出。由護士遵循插鼻飼管操作常規(guī)，將14號乳膠導尿管經(jīng)鼻孔插入食道中，確定進入食道并完全通過環(huán)咽肌后（長度28 cm～30 cm），將導尿管交給醫(yī)生原位保持；護士將生理鹽水的注射器與導尿管相連接，向導尿管球囊內(nèi)注入生理鹽水約6 m L～8 m L，使球囊擴張，期間須注意保持頂住針栓防止生理鹽水逆流回針管。醫(yī)生此時將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置即在此處，用記號筆在鼻孔遠端約2 cm位置處作出標記，以作為下次擴張時的參考點；囑護士抽出約2 mL～3 mL生理鹽水，醫(yī)生根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度進行導管位置調(diào)整，即感覺球囊拉出時能通過環(huán)咽肌、但又有一定阻力時為適度，此時球囊恰好位于環(huán)咽肌處，保持2 min或醫(yī)生反復輕柔向外提拉及交替放松導尿管，一旦有滑過感覺或拉出時阻力銳減，即表明球囊已滑過環(huán)咽肌，此時囑護士迅速抽出球囊中的生理鹽水，避免窒息，保證安全。醫(yī)生再將導尿管從咽腔插入食道中，重復上述操作4～5遍，自下而上的緩慢移動球囊，通過狹窄的環(huán)咽肌，充分擴張環(huán)咽肌，降低肌張力。治療頻度：每日1次，每周5 d，每次操作時間控制在20 min左右。球囊內(nèi)生理鹽水容積每天增加0.5 m L～1 m L，最大不超過8 m L。術后給予地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，以防止黏膜水腫并減少黏液分泌。

1.3.5 治療終點 恢復經(jīng)口進食或治療已滿6周。

1.4 評定方法

1.4.1 環(huán)咽肌失遲緩改善情況評價 比較治療前后通過環(huán)咽肌球囊內(nèi)注水量。

1.4.2 吞咽障礙及吞咽功能評定 比較治療前后飲水試驗及攝食-吞咽功能等級評定結果，了解吞咽障礙及吞咽功能改善情況。飲水實驗，采用洼田俊夫飲水試驗分級標準［5］，其評定結果劃分為Ⅰ級～Ⅴ級。吞咽障礙分級，采用藤島一郎攝食-吞咽障礙等級評分標準［5］，將吞咽障礙分為Ⅰ級（重度障礙）、Ⅱ級（中度障礙）、Ⅲ級（輕度障礙）及Ⅳ級（正常）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，治療前后通過環(huán)咽肌球囊內(nèi)注水量采用配對t檢驗，治療前后吞咽障礙及吞咽功能評定結果采用非參數(shù)Wilcoxon配對檢驗。

2 結 果

2.1 球囊擴張治療前后通過環(huán)咽肌球囊內(nèi)注水量比較 治療后通過環(huán)咽肌的球囊內(nèi)注水量較治療前增加（P＜0.01），提示擴張治療后環(huán)咽肌失遲緩明顯改善。詳見表1。

表1 球囊擴張治療前后通過環(huán)咽肌球囊內(nèi)注水量比較 m L

2.2 球囊擴張治療前后飲水試驗及攝食-吞咽功能等級評定比較 經(jīng)非參數(shù)Wilcoxon配對檢驗，治療后飲水試驗及攝食-吞咽功能等級評定結果較治療前改善，Z值分別為2.785、2.739，P值分別為0.005、0.006。提示球囊擴張治療后，患者吞咽障礙及攝食-吞咽功能有效改善。詳見表2。

表2 球囊擴張治療前后飲水試驗及攝食-吞咽功能等級評定結果

3 討 論

腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)中風病范疇，與喑痱、喉痹、噎膈相類似。中風病的病理因素主要有于風、火、痰、瘀、虛，瘀血和痰濁在中風病發(fā)病中占有重要地位，而且貫穿于中風病的始終［6］。自朱丹溪明確提出，濕熱生痰理論以來，痰濁為患在中風病中的作用越來越為廣大醫(yī)家認識和重視，其后中風諸方，多有化痰之品。近來，豁痰開竅，成為中風病的治療大法之一［6］。

咽喉的生理功能及病理變化與肺、胃、脾有著密切關系。《重樓玉鑰》記載：“喉者……為肺之系”、“咽者……為胃之系”、“咽主地氣，屬脾土”。經(jīng)絡循行亦提示它們關系密切，“手太陰肺經(jīng)，入肺臟，上循咽中”、“足陽明胃經(jīng)，其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨入缺盆”、“足太陰脾經(jīng)，從脾臟上絡于胃，橫過膈，上行挾于食道兩旁，循經(jīng)咽喉連于舌根”。肺、脾生理功能與水液代謝密切相關，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！逼樯抵矗螢橘A痰之器。肺脾功能異常，痰濕內(nèi)生，閉阻竅道，咽喉部功能失于協(xié)調(diào)，而出現(xiàn)吞咽及言語困難。延髓麻痹的吞咽障礙主要發(fā)生在咽期，與以上論述契合。

依據(jù)以上理論認識，以化痰開竅法治療中風引起的吞咽障礙，自擬方以滌痰湯為基本方。滌痰湯出自明·方賢《奇效良方》，主治中風痰迷心竅，舌強不能言?！夺t(yī)方集解》中論其：“此手太陰、足太陰藥也。心脾不足，風邪乘之，而痰與火塞其經(jīng)絡，故舌本強而難言也。人參、茯苓、甘草補心益脾而瀉火；陳皮、膽南星、半夏利氣燥濕而祛痰；菖蒲開竅通心，枳實破痰利膈，竹茹清燥開郁，使痰消火降，則經(jīng)通而舌柔矣”。其病機契合對中風吞咽障礙的理論認識。加炙枇杷葉清肺和胃，降氣化痰；旋復花消痰下氣，軟堅行水。兩藥可緩解咳嗽、呃逆癥狀。赤芍瀉肝火、瀉脾火，清經(jīng)中蘊熱。本癥表現(xiàn)嗆咳，多伴呃逆，《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火”，故用赤芍以清熱降逆。

環(huán)咽肌是一組保持張力性收縮的括約肌，分隔咽和食管。休息狀態(tài)，環(huán)咽肌可產(chǎn)生20 mm Hg～60 mm Hg的靜止壓，防止食物反流到咽部，吸氣時阻止空氣吸入胃部。環(huán)咽肌受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，這兩種功能相反的自主神經(jīng)從中樞到環(huán)咽肌末梢的傳導途徑上的功能或器質(zhì)性損害均有可能導致吞咽困難［7］。造成的吞咽障礙以環(huán)咽肌不能松弛，或者不以協(xié)調(diào)方式順序松弛為病理特征。延髓梗死導致環(huán)咽肌失遲緩及吞咽障礙可能與梗死病灶損害迷走神經(jīng)有關。有國外文獻報道［8，9］，球囊擴張術能有效治療環(huán)咽肌失遲緩引起的吞咽困難。我們采用注水方式，進行分級多次球囊導尿管擴張治療，結果顯示，擴張球囊的平均注水量由開始時的（2.2±0.3）m L增加至（8.0±0.7）m L，環(huán)咽肌開放功能明顯改善，治療前、后飲水試驗分級及攝食-吞咽功能分級改善，5例患者均能完全經(jīng)口自主進食。

綜上所述，采用中藥聯(lián)合導尿管球囊擴張術治療延髓麻痹導致的吞咽困難，取得了良好的臨床療效，是一種可行、安全、療效確切的綜合治療方案。進一步研究中，要擴大病例數(shù)量，進行有針對性的試驗設計及隨訪調(diào)查。

［1］ 竇祖林，萬桂芳，王小紅，等.導尿管球囊擴張治療環(huán)咽肌失遲緩癥2例報告［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28（3）：166-170.

［2］ 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］ Barbieru F，Condello S，Dapalo A，et al.Role of videofluoroscophy swallow study in management of dysphagia in neurologically compromised patients［J］.Radiol Med，2006，111（6）：818-827.

［4］ 李勝利.語音治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：206.

［5］ 大西幸子，孫啟良.攝食吞咽障礙康復實用技術［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：43-44；58-59.

［6］ 楊利，黃燕，蔡業(yè)峰，等.1 418例中風患者痰瘀證候分布和演變規(guī)律探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（6）：459-460.

［7］ Goldenberg RA.Hydroxylapatite ossicular replacement prostheses：A four-year experience［J］.Otolaryngology Head ＆ Neck Surgery，1992，106（3）：261-269.

［8］ Katoh J，Hayakawa M，Ishihara K，et al.Swallowing rehabilitation using ballon catheter treatment evaluated by videofluoroscophy in an elderly patient with Wallenberg’s syndrome［J］.Noppon Ronen Igakkai Zasshi，2000，37（6）：490-494.

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