張大武，王承龍，王培利，史大卓

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，進而心肌缺血缺氧，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對冠心病的治療依然遵循“病證結合”、“辨證論治”的原則，故在ACS的中醫(yī)藥防治研究中，中醫(yī)證候的深入研究成為中醫(yī)藥干預ACS的重點方向之一。準確地對ACS中醫(yī)證候的判斷，才能更好地辨證施治。本研究通過前瞻性、隨機、對照的多中心臨床研究方法對241例ACS患者介入治療前后中醫(yī)證候要素的分布特點進行系統(tǒng)研究，應用益氣活血中藥干預ACS介入治療后患者并觀察其中醫(yī)證候要素的演變規(guī)律，為中醫(yī)藥干預ACS提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來自中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、上海復旦大學附屬中山醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院。241例ACS患者被納入以及隨訪。

1.2 研究設計 本研究為前瞻性、隨機、對照的多中心臨床試驗，將6家三級醫(yī)院收集合格的241例患者，在西醫(yī)常規(guī)標準化治療基礎上，按隨機數(shù)字表隨機分為益氣活血干預組及對照組，隨機方法：對每個醫(yī)院發(fā)隨機信封，將同意及符合入組的患者按隨機信封內的隨機數(shù)隨機入選。

1.3 診斷標準

1.3.1 ACS診斷標準 參照2007年出版的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》［2］和2010年出版的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］。均由中華醫(yī)學會心血管病學分會以及中華心血管病雜志編輯委員會制訂。

1.3.2 冠心病中醫(yī)辨證標準 參照1990年中國中西醫(yī)結合學會心血管病學會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標準》［4］：分為標實證和本虛證，標實證包含血瘀、氣滯、寒凝、痰濁；本虛證包含氣虛、陽虛、陰虛、陽脫。

1.4 入選標準 符合ACS診斷；年齡40歲～75歲；靶血管經(jīng)PCI治療后完全血運重建；簽署知情同意書者。

1.5 排除標準 符合ACS診斷，但未行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或PCI治療未成功的患者；合并嚴重造血、神經(jīng)系統(tǒng)，肝腎等疾病，惡性腫瘤，精神病患者；拒絕簽署知情同意書者；參加其他研究者；PCI術后需機械輔助治療的患者。

1.6 給藥方法 對照組：PCI治療后的ACS患者，給予西醫(yī)標準化治療。益氣活血干預組：在西醫(yī)標準化治療基礎上，于PCI術后當天服用復方川芎膠囊，3次／日，2粒／次；心悅膠囊，3次／日，2粒／次，連續(xù)6個月。

1.7 研究方法及觀察指標 以文獻研究、專家咨詢?yōu)榛A，制定好病例報告表，收集2008年5月—2009年1月各中心確診的ACS患者241例，對其按照中醫(yī)診斷標準進行中醫(yī)證候要素的分類，即氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濁、氣滯、寒凝，然后進行入組后第3個月、第6個月及第12個月隨訪。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件包進行各時間點中醫(yī)證候要素的頻數(shù)分析?？ǚ綑z驗和Fisher’s精確概率法比較益氣活血干預組和對照組各時間點的中醫(yī)證候要素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較（見表1） 兩組基線資料分布均勻（P＞0.05），提示兩組對象均衡可比，可以排除兩組不均衡造成研究結果不真實的可能性。

表1 兩組基線資料比較

2.2 單一證候要素各時間點的分布

2.2.1 未給予益氣活血中藥干預的中醫(yī)證候要素自然分布情況對照組中血瘀和氣虛在入組前的百分比仍然是最高，分別占87.7%和62.3%。血瘀在入組后第3個月和12個月均有所下降，入組后第6個月的百分比未減低，且有小幅增長；氣虛在入組后第3個月有輕度增長趨勢，在入組后第6個月、12個月的百分比均顯著下降；陰虛和痰濁在入組前所占的比例分別是36.0%和35.1%，陰虛在入組后第3個月顯著降低，隨后未見明顯變化，痰濁偏熱在四個時點的整體變化中有小幅下降趨勢，痰濁偏寒在四個時點的整體變化中未見有明顯的波動；陽虛在入組前僅占8.8%，在入組后第3個月、6個月和12個月顯著增加，在入組后第12個月增加至25.5%，表明ACS介入患者中醫(yī)證候要素由實轉虛的發(fā)展趨勢。詳見表2。

表2 單一證候要素各時點的自然分布情況例（%）

2.2.2 中藥干預后各時點單一證候要素的分布（見表3） 血瘀、氣虛、陰虛和陽虛在入組后第3個月和6個月顯著降低，而在入組后第12個月，氣虛、陰虛和陽虛等本虛證候要素均有輕度上浮趨勢，這種趨勢變化可能與益氣活血中藥干預到第6個月即終止有一定的關系。痰濁和氣滯在四個時點整體的變化中未見有大幅變化趨勢。

表3 中藥干預后各時點單一證候要素的分布情況 例（%）

2.3 對照組和益氣活血干預組中醫(yī)證候要素分布的比較

2.3.1 兩組患者入組前中醫(yī)證候要素分布的比較 241例ACS患者入組前對照組和益氣活血干預組兩組中醫(yī)證候要素構成相似，提示兩組對象均衡可比。詳見表4。

表4 對照組和益氣活血干預組入組前中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

2.3.2 兩組患者入組后第3個月的中醫(yī)證候要素分布的比較入組后第3個月，與對照組相比，益氣活血干預組中血瘀、痰濁偏寒、氣虛、陽虛均顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；益氣活血組中陰虛也有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義；痰濁偏熱在兩組中未見明顯變化，顯示益氣活血中藥對痰濁偏熱證候要素未見有明顯的干預作用。詳見表5。

表5 兩組入組后第3個月中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

2.3.3 兩組患者入組后第6個月的中醫(yī)證候要素分布的比較入組后第6個月，與對照組相比，益氣活血干預組中血瘀、氣虛、陰虛、陽虛均顯著降低（P＜0.01），兩組間痰濁證候要素差異無統(tǒng)計學意義。詳見表6。

表6 兩組入組后第6個月中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

2.3.4 兩組患者入組后第12個月的中醫(yī)證候要素分布的比較入組后第12個月，與對照組相比，益氣活血干預組中血瘀和陽虛均顯著降低（P＜0.01）；兩組間痰濁、氣滯、氣虛和陰虛證候要素差異無統(tǒng)計學意義。分析結果，可能與益氣活血中藥在入組后第6個月停用后對證候要素的干預作用降低有關。詳見表7。

表7 兩組入組后第12個月中醫(yī)證候要素分布比較 例（%）

3 討 論

ACS是引起致殘和致死的重要心血管疾病之一，即使早期給予PCI行完全血運重建，同時在冠心病二級預防藥物干預下，其術后住院死亡率和再梗死率仍達5%左右［5］，嚴重影響患者的生存質量。本研究針對ACS這一重大疾病，觀察ACS患者中醫(yī)證候要素的分布和演變規(guī)律，并應用益氣活血中藥復方川芎膠囊和心悅膠囊干預ACS介入后患者，評價益氣活血中藥干預后中醫(yī)證候要素的演變特點。以往進行的ACS中醫(yī)證候研究，多以單一時點進行靜態(tài)觀察，而較少進行動態(tài)演變的研究，難以體現(xiàn)ACS中醫(yī)證候的動態(tài)時空性，為了客觀地評價ACS證候變化規(guī)律，本研究提取了中醫(yī)證候要素作為分析變量，對ACS介入治療患者進行了多時點、長時程的中醫(yī)證候要素動態(tài)演變規(guī)律的觀察。在此基礎上對益氣活血中藥干預后的中醫(yī)證候要素變化也進行了深入研究。

本研究觀察未給予益氣活血中藥干預的141例ACS介入后患者中醫(yī)證候各時間點分布特點，在血瘀、痰濁偏寒、痰濁偏熱、氣虛、陰虛、陽虛和氣滯7個證候要素中，標實以血瘀最為常見，占有最大比例，在血運重建治療后血瘀征象有所減少，但亦有相當高比例，本虛則以氣虛最為常見，二者貫穿于ACS介入后1年內的整個病程。本研究中氣虛和血瘀是急性冠脈綜合征的主要虛實證候，與陳力等研究報道相符［6］?；颊哐\重建治療后血瘀證候要素的構成比有一定降低，冠心病二級預防藥物中抗血小板治療是最主要的干預手段，現(xiàn)代醫(yī)學證據(jù)［7，8］也表明血小板的活化與血瘀證有著密切的相關性，因此，應用雙聯(lián)抗血小板治療可能對血瘀比例的降低有一定的作用。另外，傳統(tǒng)中醫(yī)認為“大病之后必有氣虛”，介入治療這種有創(chuàng)性的操作多損耗正氣，氣虛和陽虛比例增加符合傳統(tǒng)中醫(yī)對本病的認識。在入組后第6個月患者血瘀證候要素未見降低，表明抗血小板、降脂等冠心病二級預防藥物雖一定程度上起到祛除瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的作用，但未能從根本上對患者進行有效的防治，而患者氣虛之象依然存在，久之氣虛及陽，瘀血去之不盡，復又新生，出現(xiàn)本虛標實之候。

益氣活血是中醫(yī)治療ACS的主要治法。20世紀80年代，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上采用益氣活血法治療急性心肌梗死，證明具有減少并發(fā)癥發(fā)生率和降低住院死亡率的作用［9］，近來基礎及臨床研究［10，11］表明益氣活血能降低梗死心肌的心肌損傷標記物及梗死面積，改善ACS患者臨床癥狀及心血管早期預后。本研究基于既往研究結果和中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，應用益氣活血中藥干預ACS介入后患者，在中醫(yī)證候要素方面，益氣活血中藥能顯著改善ACS介入患者入組后3個月、6個月血瘀、氣虛、陽虛證候要素，改善入組后12個月血瘀、陽虛證候要素。結果表明益氣活血中藥可有效干預ACS介入術后患者血瘀、氣虛及陽虛證候要素。

辨證論治是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的精髓和靈魂，也是指導臨床實踐的診治原則。通過對中醫(yī)證候的判斷，才能確定相應的治法和遣方用藥，因此關注中醫(yī)證候發(fā)展和演變的規(guī)律對指導中醫(yī)藥防治ACS具有重要意義。

［1］ Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC／AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Patients with Unstable Angina）［J］.J Am Coll Cardio，2002，40（7）：1366-1374.

［2］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

［3］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

［4］ 中國中西醫(yī)結合學會心血管病學會.冠心病中醫(yī)診斷標準［J］.中西醫(yī)結合雜志，1991，11（5）：257.

［5］ Singh M，Rihal CS，Gersh BJ，et al.Twenty-five-year trends in inhospital and long-term outcome after percutaneous coronary intervention：A single-institution experience［J］.Circulation，2007，115（22）：2835-2841.

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［10］ 張大武，劉劍剛，豐加濤，等.丹參-川芎水提取物有效組分配伍對大鼠心肌缺血／再灌注損傷的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2010，22（2）：109-112.

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