劉海林，錢燕寧

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院麻醉科，江蘇淮安223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210029）

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)都會伴隨不同程度的全身炎性反應(yīng)，已經(jīng)證實這與術(shù)后發(fā)生的多器官功能衰竭有關(guān)［1］。細胞因子作為重要的炎性介質(zhì)對炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，在臨床麻醉和重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用越來越廣泛。動物實驗證明，右美托咪定可抑制內(nèi)毒素休克大鼠的炎性反應(yīng)。右美托咪定對CPB的炎性反應(yīng)的影響尚不清楚。本研究擬探討右美托咪定對心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗分組

本研究已獲得本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。2012年1月至2012年8月，擇期行體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)的病人60例，年齡45～65歲，體重50～78 kg，性別不限，ASAⅡ-Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為2組（n＝30）：對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。

1.2 麻醉方法

麻醉前1.5 h口服地西泮10 mg，麻醉前30 min肌肉注射嗎啡10 mg。入室后局麻下行左橈動脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于測壓及采血樣。常規(guī)檢測平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）。麻醉誘導(dǎo)前D組經(jīng)靜脈輸注右美托咪定 1μg／kg，隨后以 0.4μg／（kg·h）的速率輸注至術(shù)畢，C組采用同樣方法靜脈輸注等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖 0.05～0.01 mg／kg、芬太尼 5～10μg／kg、依托咪酯 0.03 mg／kg和維庫溴銨 0.1～0.15 mg／kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)插管后芬太尼15 μg／kg、丙泊酚2～4 mg／kg和吸入1%～2%七氟烷維持麻醉，維庫溴胺間斷靜脈注射維持肌松。應(yīng)用Stockert SC體外循環(huán)機及膜式氧合器進行中度低溫心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，心肌保護采用間斷正向（經(jīng)主動脈根部）灌注低溫高鉀心肌停跳液。肝素用于體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）期間的抗凝，CPB結(jié)束時用魚精蛋白拮抗?；颊咝g(shù)后入ICU進行監(jiān)護治療。循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)良好則停呼吸機，抽血氣如無異常方可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 指標檢測

標本采集和指標測定于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、CPB 30 min（T1）、術(shù)畢（T2）和術(shù)后 24 h（T3）時采集靜脈血 5 ml，加入真空采血管，靜置30 min，離心后取上清液，-70℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α、IL-6和IL-8濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，采用 SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

Tab.1 Normal data of the patients（ˉx±s，n＝30）

與麻醉誘導(dǎo)前（T0）比較，C組 CPB 30 min（T1）、術(shù)畢（T2）和術(shù)后 24 h（T3）TNF-α、IL-6和 IL-8濃度升高（P＜0.05），與 C組比較，D組 CPB 30 min（T1）、術(shù)畢（T2）和術(shù)后 24 h（T3）時TNF-α、IL-6和 IL-8濃度降低（P＜0.05，表 2）。

3 討論

體外循環(huán)（CPB）過程中可引發(fā)炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征。TNF-α是肺泡巨噬細胞產(chǎn)生，其水平的急劇上升可誘發(fā)急性期炎癥反應(yīng)。IL-6是T細胞、單核-巨噬細胞和纖維母細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，是介導(dǎo)急性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)的主要細胞因子，是組織損傷的早期敏感指標，血清IL-6水平反映組織的急性炎性損傷程度。IL-8是中性粒細胞釋放的炎性介質(zhì)，IL-8是較強的中性粒細胞趨化因子，可活化中性粒細胞，促使其激活和遷移，引起局部的多核白細胞聚集和激活并釋放炎性介質(zhì)，血清IL-8水平是反映機體損傷情況和炎性反應(yīng)程度的重要指標。本研究結(jié)果表明，患者CPB后血液TNF-α、IL-6和IL-8濃度升高，提示機體發(fā)生了炎性反應(yīng)。

Tab.2 Changes of TNF-α，IL-8 and IL-6 in the different groups（pg／ml，ˉx±s，n＝30）

本研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)前給藥右美托咪定1μg／kg，隨后以0.4μg／kg的 速率輸注至術(shù)畢，可明顯降低患者CPB后血液的TNF-α、IL-6和 IL-8濃度，表明右美托咪定可抑制CPB誘發(fā)的炎性反應(yīng)?？赡軝C制為：（1）右美托咪定可抑制環(huán)氧合酶-2、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、TNF-α、IL-6等的表達［2-4］。（2）右美托咪定可抑制凋亡蛋白半胱氨酸蛋白酶-3的表達，從而降低了 TNF-α、IL-6的濃度［5］。

綜上所述，右美托咪定1μg／kg，隨后以 0.4μg／kg的速率輸注可明顯降低心瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)。

［1］ Billings FT，Balaguer JM，Petracek MR，et al.Comparative effects of angiotensin receptor blockade and ACEinhibition on the fibrinolytic and inflammatory responses to cardiopulmonary bypass［J］.Clin Pharmacol Ther，2012，91（6）：1065-1073.

［2］ Taniguchi T，Kidani Y，Kanakura H，et al.Effects of dexmedetominidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats［J］.Crit Care Med，2004，32（6）：1322-1326.

［3］ Lai YC，Tsai PS，Huang CJ.Effects of dexmedetominidine on regulating endotoxin-induced up-regulation of inflammatory molecules in murine macrophages［J］.JSurg Res，2009，154（2）：212-219.

［4］ Taniguchi T，Kurita A，Kobayashi K，et al.Dose-and timerelated effects of dexmedetominidine on mortality and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats［J］.J Anesth，2008，22（3）：221-228.

［5］ Qiao H，Sanders RD，Ma D，et al.Sedation improves early outcome in severely septic Sprague Dawley rats［J］.Crit Care，2009，13（4）：R136.