穆淑霞　黃晨華　顧春花 薛明鳳

（上海市寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00940）

早在20世紀(jì)60至70年代，學(xué)者們已確認(rèn)肥胖、高血壓、血脂紊亂及糖尿病并存的情況及其與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的聯(lián)系，并稱之為代謝綜合征(MS)[1]。MS的主要后果是心血管病。世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，在心腦血管疾病防治上側(cè)重預(yù)防，及早采取措施控制危險(xiǎn)因素，至少可預(yù)防80.00%的心臟病、腦卒中、2型糖尿病[2]，防治MS已成為社區(qū)慢性病防治的一個(gè)重點(diǎn)。

治療性生活方式改變(therapeutic lifestyle change,TLC)[3]是MS防治策略的一部分，是控制心血管疾病危險(xiǎn)因素的基本和首要措施。我們依據(jù)健康相關(guān)行為轉(zhuǎn)變的理論[4]，對(duì)社區(qū)內(nèi)114例MS患者實(shí)行TLC為主的3年綜合干預(yù)，了解該模式的作用，從而在社區(qū)推行切實(shí)可行、行之有效的MS防治方法。

1　對(duì)象和方法

1.1　對(duì)象

根據(jù)2007年本社區(qū)2 859例居民MS基線調(diào)查的數(shù)據(jù)結(jié)果，選取年齡在45～70歲的MS患者252例，均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(CDS)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男性102例，女性150例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有心、腦、腎終點(diǎn)事件者；②腎病、內(nèi)分泌疾病等引起的各類繼發(fā)性高血壓；③糖尿病酮癥酸中毒；④運(yùn)動(dòng)禁忌者。有上述任一項(xiàng)即排除。

1.2　研究方法

1.2.1分組

將符合入選條件的患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組（114例）和對(duì)照組（138例），干預(yù)組予以治療性生活方式改變?yōu)橹鞯木C合干預(yù)措施，為期3年，對(duì)照組不采取相應(yīng)干預(yù)。

1.2.2治療性生活方式干預(yù)

TLC是針對(duì)已明確的可改變的危險(xiǎn)因素如飲食、缺乏體力活動(dòng)和肥胖，采取積極的生活方式改善措施。

1）健康教育 以健康大課堂教育與個(gè)體化指導(dǎo)相結(jié)合，依據(jù)健康相關(guān)行為轉(zhuǎn)變理論定期進(jìn)行授課。每20～30名患者為一個(gè)教育組，每月2期，每3個(gè)月為1個(gè)單元，共6個(gè)單元。根據(jù)規(guī)范化行動(dòng)指南[5-7]編寫教材，以群體教育、家庭教育為主，側(cè)重于誤區(qū)糾正，灌輸達(dá)標(biāo)理念、強(qiáng)化目標(biāo)控制，同時(shí)用激勵(lì)的方式提高患者參與的積極性和依從性。

2）制定適合個(gè)體的行動(dòng)計(jì)劃 提供健康生活方式行動(dòng)手冊(cè)，明確患者各自存在的心血管危險(xiǎn)因素。列出控制目標(biāo)清單，并分解為更具體、易操作的任務(wù)和步驟。

3）強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)療法 在居委的支持下設(shè)立小區(qū)健康步道，健康協(xié)管員協(xié)助患者進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。推薦規(guī)律的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式為有氧運(yùn)動(dòng)，主要鼓勵(lì)健步走[8]，注重運(yùn)動(dòng)的可操作性和可重復(fù)性。起始鍛煉每周4次以上，每次30 min，一月內(nèi)每周鍛煉≥4次的免費(fèi)測(cè)血糖2次。

4）監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià) 中心設(shè)有慢性病健康指導(dǎo)站，每3個(gè)月使用自評(píng)量表對(duì)其生活方式（控?zé)?、限酒、減少鹽、油的攝入、運(yùn)動(dòng)鍛煉）進(jìn)行評(píng)價(jià)；使用高脂血癥膳食評(píng)價(jià)表，以便有效指導(dǎo)下一步飲食干預(yù)；血糖、體重、腰圍每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；強(qiáng)化目標(biāo)值，督促達(dá)標(biāo)；每個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓（測(cè)量3次，取后兩次平均值）并記錄在冊(cè)。

1.2.3檢測(cè)儀器

使用貝克曼自動(dòng)生化儀、SK-X80超聲波體檢儀、Roche ACCU-CHEK微血管血糖儀、玉兔XJ11D臺(tái)式血壓計(jì)、歐姆龍HBP-9020上臂式電子血壓計(jì)。

1.3　統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，各變量以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。計(jì)量資料組間均值比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1　干預(yù)前兩組一般情況比較

干預(yù)前兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓以及入選時(shí)的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（P2 hBG）、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05，表1)。干預(yù)前兩組在服用降壓藥、降糖藥、降脂藥以及抗血小板藥物上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1　兩組一般資料比較

2.2　干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組血壓控制率比較

治療性生活方式干預(yù)后1年干預(yù)組血壓控制率達(dá)61.32%，對(duì)照組39.34%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）?？刂坡?血壓控制優(yōu)良+尚可的人數(shù)/管理人數(shù)×100%。

表2　干預(yù)后兩組高血壓控制率比較(n)

2.3　干預(yù)前后BMI和腰圍的變化

干預(yù)后兩組BMI均有降低，但干預(yù)組較對(duì)照組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后干預(yù)組女性腰圍明顯下降，而對(duì)照組無(wú)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）干預(yù)后男性腰圍兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3　干預(yù)前后BMI和腰圍的的變化（±s）

表3　干預(yù)前后BMI和腰圍的的變化（±s）

組別　體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）　男腰圍（cm）　女腰圍（cm）干預(yù)前　干預(yù)后　干預(yù)前　干預(yù)后　干預(yù)前　干預(yù)后干預(yù)組　27.56±1.26　25.12±1.21　92.20±9.96　91.8±24.51　89.64±7.82　81.7±4.11對(duì)照組　27.29±1.44　26.82±1.24　91.50±17.12　92.45±21.30　88.65±3.59　88.57±4.97 u 1.59　10.85　0.41　0.22　1.25　11.87 P 0.11　＜0.01　0.68　0.72　1.25?。?.01

2.4　干預(yù)前后生化指標(biāo)檢測(cè)

干預(yù)后干預(yù)組的FBG、P2hBG及糖化血紅蛋白（HbA1c）、TG較對(duì)照組顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)有明顯增高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表 4）。

表4　干預(yù)前后相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)（±s ，mmol/L）

表4　干預(yù)前后相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)（±s ，mmol/L）

注：統(tǒng)計(jì)為干預(yù)后兩組比較

生化指標(biāo)　干預(yù)前　干預(yù)后　u　P干預(yù)組(n=114)　對(duì)照組(n=138)　干預(yù)組(n=106)　對(duì)照組(n=134)FBG　7.59±4.22　7.68±1.42　6.86±1.72　7.67±2.93　2.67　0.01 P2hBG　12.03±4.32　11.42±3.67　8.60±2.99　10.83±3.33　5.19?。?0.01 HbA1c(%)　7.87±2.09　7.98±1.98　6.95±0.85　7.65±0.49　7.57　＜ 0.01 TCH　5.32±0.96　5.18±0.94　5.23±0.97　5.04±0.93　1.54　0.12 TG　2.66±0.84　2.48±1.87　1.75±0.99　2.51±0.94　6.05?。?0.01 HDL　0.83±0.38　0.94±0.58　1.76±0.26　0.92±0.35　21.33　＜ 0.01 LDL　3.67±0.79　3.55±17.41　2.85±0.72　3.02±0.76　1.79　0.08

3　討論

肥胖病是MS的主要組成成分之一，是MS發(fā)病的源頭[1]。Bennett教授指出：肥胖的流行及其肥胖相關(guān)疾病是21世紀(jì)最大的公眾健康問(wèn)題[9]。“多吃少動(dòng)”的生活方式導(dǎo)致了肥胖病的發(fā)生，而這種結(jié)果是可以通過(guò)良好的生活方式干預(yù)予以改善和控制的。

我們?yōu)楦深A(yù)提供穩(wěn)定的支持性環(huán)境，設(shè)立了健康自助檢測(cè)點(diǎn)，每周有固定開(kāi)放日，對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行監(jiān)控。依靠社會(huì)支持使行為矯正方案能夠在社區(qū)自發(fā)地形成。動(dòng)員家屬制定患者可預(yù)期的干預(yù)目標(biāo)。定期跟蹤、隨訪和督促，這些措施有效地保證了干預(yù)策略順利而有效的實(shí)施。我們對(duì)于血壓、血糖、血脂以及腰圍、體重指數(shù)等有明確的控制目標(biāo)值，使MS患者有明確的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。以TLC為主的綜合干預(yù)模式上更加強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，遵循循序漸進(jìn)、區(qū)別對(duì)待的原則。對(duì)MS患者來(lái)講，減肥很重要，但是高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)使他們的身體、關(guān)節(jié)不堪重負(fù)，難以堅(jiān)持，而健步走是一種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可大可小的運(yùn)動(dòng)，能夠靈活掌握，更容易堅(jiān)持，對(duì)年齡、性別、健康水平、心理狀況也有很好的適應(yīng)性，因此在運(yùn)動(dòng)形式上提倡健步走。從研究看該干預(yù)模式符合社區(qū)的實(shí)際需求，充分利用社區(qū)的合理資源進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)于社區(qū)內(nèi)心血管危險(xiǎn)因素的控制是切實(shí)可行和有效的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志, 2004, 12(3): 156-161.

[2] 段紀(jì)俊, 施侶元.慢性病流行狀況、趨勢(shì)與誤區(qū)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè), 2005, 22(4): 177-179.

[3] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志, 2007, 35(5): 390-419.

[4] 黃敬亨.健康相關(guān)行為轉(zhuǎn)變的理論[M].上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2004: 33-37.

[5] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 4.

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 4

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 88(18): 1227-1245.

[8] 孫全義.健步走對(duì)原發(fā)性高血壓患者干預(yù)效果的研究[D].北京：北京體育大學(xué), 2006: 1-68.

[9] 李光偉.糖尿病一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)[J].中華內(nèi)科雜志,2006, 45(2): 91-92.