張夢(mèng)笛 陸寄坤

留置導(dǎo)尿是臨床最常見的診斷、治療手段，但作為一種侵入性操作，處理不當(dāng)會(huì)有潛在損傷尿道風(fēng)險(xiǎn)，造成感染、尿道損傷等并發(fā)癥而導(dǎo)致尿道狹窄。1999年10月～2010年5月上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院共診治因留置導(dǎo)尿后并發(fā)癥患者42例，現(xiàn)將其原因分析及預(yù)防措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者均為男性，年齡29～70歲，平均48歲，平均置管時(shí)間18.5 d，導(dǎo)尿管型號(hào)F 16～F 24#，其中因其他部位手術(shù)而留置導(dǎo)尿23例，因外傷昏迷、休克等留置導(dǎo)尿14例，行膀胱鏡檢后留置導(dǎo)尿2例，應(yīng)用解痙劑阿托品等藥物后導(dǎo)致不能自行排尿而留置導(dǎo)尿3例。本組患者在置管時(shí)發(fā)生尿道口流血15例，留置期間患者主訴會(huì)陰部燒灼感不適，尿道口分泌物30例，插管時(shí)略有困難者8例。留置導(dǎo)尿7～30 d。排尿困難發(fā)生在拔管后10～120 d。開始排尿不暢、淋漓不盡，尿流變細(xì)，逐漸加重。經(jīng)尿道造影，除外前列腺增生原因，其尿道口狹窄8例，懸垂部狹窄12例，球部18例，膜部4例，狹窄段0.3～5.6 cm，平均2.1 cm。

1.2 方法 本組患者行尿道擴(kuò)張術(shù)29例(狹窄范圍0.3～1.5 cm單純予以擴(kuò)張術(shù)；狹窄范圍1.5～2.0 cm予以擴(kuò)張術(shù)后留置導(dǎo)尿)，其中尿道口狹窄6例，懸垂部8例，球部13，膜部2例。行尿道外口切開術(shù)2例。尿道內(nèi)冷刀切開8例，其中懸垂部狹窄3例，球部狹窄5例，尿道狹窄段切除+尿道端-端吻合術(shù)3例，其中球部尿道1例，懸垂部尿道狹窄2例。

2 結(jié)果

本組患者42例，治愈30例，能自主通暢排尿，無尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率14～20 mL/s，平均16.5 mL/s。有效8例，能自主較通暢排尿，但仍需不定期做尿道擴(kuò)張；無效4例，到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

3 討論

留置導(dǎo)尿并發(fā)癥中，尿道狹窄較常見，幾乎均發(fā)生在男性患者。我院診治的42例病患也均是男性患者，也是處理比較麻煩的并發(fā)癥。

3.1 尿道狹窄的原因 （1）男性尿道解剖的特殊性：男性尿道細(xì)而長(zhǎng)，并有生理彎曲和生理性狹窄存在，而尿道狹窄易發(fā)生在尿道球部和懸垂部，本組分別達(dá)到18例和12例，因?yàn)榱糁媚蚬軙r(shí)牽拉導(dǎo)尿管時(shí)產(chǎn)生的弓弦效應(yīng)，常導(dǎo)致恥骨下彎前壁、恥骨前彎后壁部位黏膜的受壓、破損、缺血、壞死，而引發(fā)球部尿道和懸垂部尿道的狹窄[1]；（2）插管操作不當(dāng)：本組患者有一半以上在插管時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血現(xiàn)象，說明有尿道黏膜破損的可能，其中有3例置管后氣囊已注水仍未見尿液流出，其實(shí)尿道管未真正進(jìn)入膀胱，注水的氣囊位于后尿道處膨脹，造成尿道黏膜的損傷；（3）導(dǎo)尿管粗細(xì)和材質(zhì)的選擇：較粗的導(dǎo)尿管特別是大于F 20#以上（本組有10例≥F 20#）材質(zhì)必然較硬，置管時(shí)更易引起黏膜受損，留置時(shí)往往致使尿道內(nèi)分泌物排出受阻，形成炎癥狹窄。就材質(zhì)而言研究證明硅膠導(dǎo)尿管僅引起輕度的組織水腫，乳膠導(dǎo)管引起中度的炎性浸潤(rùn)、上皮脫落伴出血，橡膠導(dǎo)管引起全部上皮破壞伴明顯炎癥滲出和出血[2]；（4）留置導(dǎo)尿時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般不超過2～3周，否則易發(fā)生炎性反應(yīng)，并波及黏膜下組織，本組將近一半患者留置導(dǎo)尿超過3周；（5）患者基礎(chǔ)疾病、昏迷、休克等出現(xiàn)低血壓，尿道黏膜局部血供差。

3.2 治療方法 尿道狹窄的過程中筆者采取漸進(jìn)式，一般先行尿道擴(kuò)張術(shù)，先從每周1次，金屬擴(kuò)張器從小號(hào)逐漸增大，每次擴(kuò)張后尿道內(nèi)留置地塞米松5 mg+慶大霉素80000 U，起到局部抗炎、并避免瘢痕進(jìn)一步加重的情況，并逐漸拉長(zhǎng)時(shí)間，使擴(kuò)張器達(dá)到F 20～22#，其中3例開始用絲狀探條引導(dǎo)跟進(jìn)，最后效果較滿意。狹窄范圍1.5～2.0 cm者，第1次予以擴(kuò)張術(shù)后留置導(dǎo)尿2周，拔管后1周再開始每周1次尿擴(kuò)。造影中狹窄處長(zhǎng)2～3 cm，須行尿道切開，包括尿道外口切開和尿道內(nèi)切開術(shù)，該手術(shù)損傷小、失血少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。筆者采用截石位，狹窄處前尿道5、7點(diǎn)，后尿道11、1點(diǎn)處，多點(diǎn)切開瘢痕，直至正常組織[3]，然后留置導(dǎo)尿4～6周，本組7例，術(shù)后效果較好，其中有1例仍需尿道擴(kuò)張。當(dāng)然當(dāng)尿道狹窄＞3～4 cm仍應(yīng)進(jìn)行開放手術(shù)，做狹窄處瘢痕切除，尿道端-端吻合。

3.3 預(yù)防措施 雖然多數(shù)患者經(jīng)過治療后均好轉(zhuǎn)，但患者所忍受的痛苦是不容忽視的，所以在留置導(dǎo)尿的過程中應(yīng)該注意細(xì)節(jié)，減少尿道狹窄的發(fā)生：（1）選擇尺寸、材質(zhì)適宜的導(dǎo)尿管，一般留置導(dǎo)管選擇F 16～18#為宜；（2）留置導(dǎo)尿操作時(shí)動(dòng)作輕柔，使用足量的潤(rùn)滑劑，減少尿道損傷，確定導(dǎo)尿管氣囊部位已進(jìn)入膀胱再注水氣囊；（3）插管過程中時(shí)嚴(yán)格控制無菌操作，降低尿路感染的發(fā)生；（4）置管后的護(hù)理是避免發(fā)生炎癥進(jìn)一步加重和尿道受壓加重的關(guān)鍵（陰莖和導(dǎo)尿管的安放應(yīng)固定在下腹壁，消除恥骨前彎曲，包括翻身等牽拉盡量不產(chǎn)生弓弦效應(yīng)），尿道口清潔并保持分泌物的引流通暢；（5）及時(shí)糾正休克等，改善尿道黏膜血供。

[1]曾祥福，魏守順，朱宏建.留置導(dǎo)尿后尿道狹窄的防治[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15(2)：90-91.

[2]耿達(dá)偉，謝桐.留置導(dǎo)尿管與尿道狹窄[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，1989，9（4）：147-148.

[3]楊嗣星，胡云飛，王玲瓏，等.尿道內(nèi)切開及電切術(shù)治療尿道狹窄或閉鎖[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17（2）：78-79.