余權(quán)星

血液透析在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，但相關(guān)的感染問題卻一直存在，并嚴(yán)重影響透析患者的生命。深靜脈置管技術(shù)是目前急性與慢性功能衰竭患者進(jìn)行血液透析的主要方法，但由于其置管部位的特殊性，導(dǎo)致靜脈置管感染時(shí)有發(fā)生[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析導(dǎo)管感染患者的病死率10%～30%。為了更好治療和預(yù)防透析導(dǎo)管相關(guān)感染，筆者對(duì)90 例血透導(dǎo)管感染病例進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)病原菌的分離情況及對(duì)常用抗生素藥物的耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥，預(yù)防相關(guān)感染提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2011年8月廣東省第二人民醫(yī)院收治的采取血液透析的腎功能衰竭患者共90 例（男51 例，女39 例），年齡18～86 歲，平均（56±20）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎40 例，急性腎功能衰竭10 例，糖尿病腎病30 例，過敏性紫癜2 例，高血壓腎病2 例，腎病綜合征4 例，藥物性損害2例。導(dǎo)管類型：永久性導(dǎo)管8 例，臨時(shí)性導(dǎo)管82 例。平均留置時(shí)間42 d，置管部位頸內(nèi)靜脈74 例，股靜脈16 例。

1.2 檢查方法 在患者留置導(dǎo)管后，每周對(duì)其導(dǎo)管血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，持續(xù)觀察10 周。標(biāo)本血送入檢查室后若細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性則對(duì)其進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。以下為判別標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能為菌血癥：畏寒或發(fā)熱，體溫37.5℃～38.5℃，且持續(xù)1 d以上；（2）極有可能為菌血癥：畏寒或發(fā)熱，體溫＞38.5℃，持續(xù)時(shí)間為2 h以上；（3）菌檢陽(yáng)性：具有菌血癥癥狀，且通過對(duì)外周血液與管內(nèi)血液檢查均顯示陽(yáng)性者[2]。

1.3 并發(fā)感染的處理方法 對(duì)于全身感染的患者對(duì)其外周血與導(dǎo)管血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，按照經(jīng)驗(yàn)給予相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療，首選萬古霉素進(jìn)行導(dǎo)管封管。而對(duì)于血培養(yǎng)顯示陽(yáng)性的患者，根據(jù)其藥敏結(jié)果選取不同的抗生素進(jìn)行治療，治療時(shí)間維持1 周。患者若在治療的過程中病情無法得到緩解，則采取拔除導(dǎo)管的方法[3]。

2 結(jié)果

90 例靜脈置管患者中，發(fā)生導(dǎo)管感染28 例，感染率30.1%，感染時(shí)間（54.8±14.2）d。感染病原菌的分布情況如下：實(shí)驗(yàn)室共培養(yǎng)出30 株病原菌，均為革蘭陽(yáng)性菌，其中表皮葡萄球菌12 株，木糖葡萄球菌12 株，革蘭陽(yáng)性桿菌2 株，產(chǎn)氣腸桿菌2 株，頭狀葡萄球菌1 株，脲氣球菌1 株。

導(dǎo)管血培養(yǎng)顯示陽(yáng)性的患者中，革蘭陽(yáng)性桿菌對(duì)于萬古霉素和替考拉寧比較敏感。早期導(dǎo)管培養(yǎng)為陽(yáng)性的患者血培養(yǎng)均顯示陰性，且白細(xì)胞未見升高。通過使用萬古霉素進(jìn)行封管治療后，再進(jìn)行血液復(fù)查顯示為陰性。

3 討論

有研究表明，靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生感染的幾率與導(dǎo)管留置時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)，主要有以下幾點(diǎn)因素[4]：（1）腎功能衰竭患者普遍存在免疫功能異常；（2）采取血液透析患者普遍年齡偏大；（3）透析過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐及胃腸功能紊亂等，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，增加感染可能性；（4）透析時(shí)間越長(zhǎng)，操作越頻繁，均可能提高感染率。本研究結(jié)果顯示，血液透析患者導(dǎo)管感染的相關(guān)病原菌基本為革蘭陽(yáng)性菌，建議對(duì)于早期導(dǎo)管培養(yǎng)顯示陽(yáng)性而血培養(yǎng)顯示陰性的患者，若白細(xì)胞未升高，則可以采用萬古霉素進(jìn)行治療。這種治療方式能夠明顯改善患者的痛苦，且節(jié)約經(jīng)費(fèi)，避免長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素[5]。

靜脈導(dǎo)管因其插管部位的特殊性，導(dǎo)致其更易發(fā)生血行感染，因此在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，要求全程采用無菌操作，且可使用抗生素封管的方法來預(yù)防菌血癥的發(fā)生。

綜上所述，靜脈導(dǎo)管感染主要為革蘭陽(yáng)性菌，采用導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)能夠幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)感染并采取有效措施，必要時(shí)可以采取抗生素封管來治療感染。

[1]周靜，陳飲開，徐建華，等.留置中心靜脈插管法在血透中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28(3)：111-114.

[2]王東海.維持性血液透析血管通路建立的技術(shù)問題[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，5(5)：35-37.

[3]何強(qiáng).維持性血液透析患者院內(nèi)感染臨床特征及預(yù)防控制[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，35(11)：1419-1420.

[4]Schwah SJ,Breathard G.The hermodialyas is catheter conundrum:hateliving with them,but can’t live without them[J].Kidney Int,2009,55(2):1-19.

[5]陶娟，李濤，陳永華，等.維持性血液透析患者感染的相關(guān)因素臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：77-78.