劉宇 張慶宏 范恒俊

隨著社會(huì)的發(fā)展，日常生活中交通事故、工傷越來(lái)越多，鎖骨的骨折現(xiàn)象非常常見(jiàn)。因?yàn)殒i骨位置表淺，皮下即能觸及，容易受到暴力的傷害，約占全身骨折的6%，直接暴力及間接暴力均可引起鎖骨骨折，暴力強(qiáng)大可導(dǎo)致粉碎性骨折[1-2]。本研究對(duì)50 例鎖骨粉碎性骨折患者均采用切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，患者的治療效果及勞動(dòng)力恢復(fù)情況比較良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江油市903 醫(yī)院治療的鎖骨粉碎性骨折患者50 例作為研究對(duì)象，男27 例，女23 例，年齡20～62 歲，平均33 歲。左側(cè)骨折28 例，右側(cè)骨折22 例。骨折原因：車(chē)禍?zhǔn)鹿?6 例，打擊傷2 例，跌傷12 例；骨折的類(lèi)型：中段1/3處骨折46例，外側(cè)1/3處骨折4 例。

1.2 手術(shù)方法 50 例患者均采取切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)，所用解剖鋼板螺釘均為國(guó)產(chǎn)鈦合金材料，麻醉方式多采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，個(gè)別多發(fā)傷患者采取全身麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，以骨折端為中心，向兩側(cè)做一個(gè)8～10 cm的直切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性剝離充分顯露骨折斷端，清理骨折段血凝塊或血腫，骨折處粉碎嚴(yán)重的，先用鋼絲或粗絲線環(huán)扎固定較大的骨碎塊，將小的骨碎塊復(fù)位植于骨折端骨缺損部位，骨碎塊處應(yīng)該不剝離或少剝離骨膜及附著的軟組織，保護(hù)骨塊的血運(yùn)，將骨折斷端盡可能復(fù)位良好，選用合適的同側(cè)解剖鋼板螺釘內(nèi)固定，內(nèi)固定妥當(dāng)后，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，觀察無(wú)異常活動(dòng)，條件允許者在C臂X光機(jī)透視下證實(shí)復(fù)位固定滿(mǎn)意后，方可逐層關(guān)閉傷口。手術(shù)時(shí)間從1.2～2.5 h不等，平均1.5 h，術(shù)中出血平均90 mL。

2 結(jié)果

術(shù)后予以患肢前臂吊帶或三角巾懸吊制動(dòng)，注意逐步進(jìn)行患肢的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，根據(jù)傷口情況應(yīng)用抗生素2～5 d，12～14 d后拆線出院。出院后患者均獲得6～18 個(gè)月隨訪，1 例在術(shù)后5 個(gè)月時(shí)發(fā)生鋼板斷裂，經(jīng)過(guò)手術(shù)取出原鋼板，取自體髂骨在骨折端植骨并再以解剖鋼板內(nèi)固定后骨折愈合。有49 例沒(méi)有發(fā)生任何并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)3～12 個(gè)月骨折全部臨床愈合，根據(jù)骨折愈合時(shí)間、愈合質(zhì)量和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度，治療效果分為4個(gè)等級(jí)[3]：優(yōu)：骨折臨床愈合時(shí)間大約是3 個(gè)月，骨折端解剖復(fù)位，無(wú)疼痛及壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：骨折臨床愈合時(shí)間是3～6 個(gè)月，骨折端復(fù)位80%以上，基本無(wú)疼痛及壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常；可：骨折臨床愈合時(shí)間6～12 個(gè)月，骨折端復(fù)位50%～80%，局部輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；差：骨折處不愈合，骨折斷端不穩(wěn)定，內(nèi)固定不牢固甚至斷裂，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯障礙。療效判定為優(yōu)23 例，良26 例，差1 例，骨折愈合率為98%，平均愈合時(shí)間為5.2 個(gè)月。

3 討論

在臨床上，鎖骨骨折的治療方法一般是內(nèi)固定和外固定[4]。對(duì)于完全移位的粉碎性骨折患者，切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定是最為合適的治療方法[5]。即使是閉合復(fù)位效果不良的未粉碎的完全移位骨折，切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定也不失為較好的方法，外固定雖然操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小，但使用肩鎖固定帶及八字（石膏）繃帶長(zhǎng)期固定治療會(huì)使患者感到不適，且鎖骨部不易外固定，因?yàn)殒i骨上下有多處肌肉附著，其牽拉均可導(dǎo)致斷端發(fā)生明顯移位，肩鎖固定帶及八字（石膏）繃帶固定均不夠牢固，骨折處易發(fā)生再移位，可能會(huì)導(dǎo)致骨折愈合不良，畸形愈合，甚至最后還是需要手術(shù)治療，不僅延長(zhǎng)了患者恢復(fù)勞動(dòng)能力的時(shí)間，而且不能早期活動(dòng)引起肩關(guān)節(jié)功能受限，患者上肢肌力下降，患者罹患肩周炎的可能性大大增加。而切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定則具有復(fù)位準(zhǔn)確良好、牢固可靠、手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，能早期進(jìn)行患肢的功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)鎖骨及肩關(guān)節(jié)的功能[6]。本研究的50 例患者使用切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨粉碎性骨折，骨折的治愈率達(dá)到98%，取得了很好的療效。有1 例術(shù)后5 個(gè)月發(fā)生鋼板斷裂的并發(fā)癥，可能與術(shù)后不遵醫(yī)囑過(guò)早、過(guò)頻、過(guò)度活動(dòng)患肩或者跌倒外傷有關(guān)。同時(shí)在治療過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)[7-8]：（1）手術(shù)過(guò)程中要手法輕柔，避免損傷鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜等重要組織，要盡量減少患者骨折創(chuàng)面的骨膜剝離，骨碎塊處應(yīng)該不剝離或少剝離骨膜及附著的軟組織，保護(hù)骨塊的血運(yùn)。（2）術(shù)前要選好術(shù)中所需的長(zhǎng)度適宜的同側(cè)解剖鋼板，盡量不使用直形重建鋼板，以免過(guò)多的塑形導(dǎo)致鋼板強(qiáng)度下降，甚至日后發(fā)生斷裂。而解剖鋼板符合鎖骨的生物力學(xué)特征，幾乎不需要塑形，最大限度保證了內(nèi)固定的強(qiáng)度，并且鋼板放置在鎖骨的前上方，符合張力帶原則，長(zhǎng)度以能擰上6～8 個(gè)螺釘為宜，要擰緊螺絲，防止螺釘在日后的功能鍛煉中因上肢的活動(dòng)過(guò)大而拔出。（3）患肢的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉要循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，術(shù)后麻醉清醒后即可開(kāi)始患肢的手指、腕、肘等關(guān)節(jié)的活動(dòng)，當(dāng)患處及傷口疼痛緩解時(shí)才可以逐步開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并且做好患者的宣教術(shù)后不能過(guò)早、過(guò)頻、過(guò)度活動(dòng)患肩，在骨折未愈合時(shí)盡量不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨粉碎性骨折療效顯著，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，損傷少，內(nèi)固定牢固，骨折解剖愈合良好。綜上所述，切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定是目前治療鎖骨粉碎性骨折的較好方法。

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