何善益

急性心肌梗死（AMI)時心肌缺血嚴(yán)重而持久，往往會導(dǎo)致部分心肌缺血壞死，是一種較為嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如心源性休克、心力衰竭、心律失常等，若未及時搶救，會有較高的病死率。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，心肌梗死的死亡病例中，在發(fā)病后1 h內(nèi)，死于院外猝死的占50%左右，心律失常是最主要的誘因。而主要致死原因就是室顫和室速。所以使患者從發(fā)病到送至醫(yī)院救治的時間進一步縮短，并采取有效、及時的措施進行院前救治，是改善預(yù)后和治療AMI的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵所在。現(xiàn)將58 例患者院前急救措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月～2012年7月廣西荔浦縣人民醫(yī)院急救中心共收治的AMI患者58 例（男30 例，女28 例），年齡28～79 歲，平均（52±5）歲，從發(fā)病到接診有12 min～6 h的間隔，患者往往合并高血壓等多種疾病。梗死部位包括側(cè)壁和前臂等，臨床出現(xiàn)上腹部疼痛及胸骨疼痛等癥狀，同時有個別患者出現(xiàn)致命性心臟驟停[1]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀有缺血性胸痛感；（2）心電圖出現(xiàn)SP段抬高，病理性Q波改變；（3）經(jīng)檢測，肌鈣蛋白等出現(xiàn)了動態(tài)改變。凡符合以上兩個條件的，即可診斷為AMI。

1.3 急救方法 （1）急救人員將患者就地平臥休息，對病史進行詢問，同時檢查心電和體檢，對初診迅速做出判斷；（2）就地實施搶救，迅速建立靜脈通道，采取措施即時吸氧，給予患者硝酸酯類藥物、肌內(nèi)注射嗎啡等止痛鎮(zhèn)靜藥物，先給予片劑含服藥及阿司匹林嚼服，氯吡格雷片口服藥物，然后在采用靜脈滴注，酌情加大藥量[2]；（3）嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測采用心電監(jiān)護，一旦有心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)緩慢注射50 mg利多卡因，或給予150 mg的鹽酸胺碘酮加20 mL生理鹽水，若出現(xiàn)心臟驟?；蚴翌?，可立即采取心肺復(fù)蘇搶救，如人工呼吸、除顫或應(yīng)用搶救藥物，可肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品對緩慢的心律失?；颊?；（4）對于發(fā)病未超過6 h已經(jīng)確診的患者，可迅速采用溶栓進行治療；（5）對有條件的醫(yī)院，患者入院后可立即做冠狀動脈造影及支架植入術(shù)。

2 結(jié)果

在本組患者中，僅有4 例心臟驟停現(xiàn)場搶救無效死亡，而經(jīng)現(xiàn)場搶救處理后，另外54 例患者均及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。由于并發(fā)反復(fù)室顫，4 例患者在住院期間因搶救無效死亡，另外50 例患者通過采取有效治療措施，全部好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 成功搶救的關(guān)鍵是院前急救的及時實施 AMI不但危險而且發(fā)病急，病情易在短時間內(nèi)發(fā)生驟變，嚴(yán)重引發(fā)心源性休克及惡性心律失常，甚至?xí)l(fā)生猝死。實施院前急救，主要是為了將引發(fā)致命性心律失常的因素消除，同時及時將胸痛癥狀解除[3]。一般在發(fā)病初始的4 h內(nèi)，易發(fā)生死亡，室顫是致死的根本原因，發(fā)生室顫的可能性和發(fā)作AMI的時間長短有直接的關(guān)系。

3.2 在現(xiàn)場采取心肺復(fù)蘇的方式救治心臟驟停 室顫是導(dǎo)致心臟搏停的主要原因。在本組患者中，僅有4 例是心臟驟?，F(xiàn)場搶救無效死亡，均是發(fā)生在醫(yī)護人員到達現(xiàn)場以前，若首發(fā)目擊者能夠采集積極的措施對患者就行搶救，還能進一步提高搶救的成功率[4]。

3.3 對心律失常進行防治和檢測 窒息性心律失常是早期AMI的主要表現(xiàn)，若發(fā)病嚴(yán)重，可直接使患者出現(xiàn)衰竭和猝死。所以實施AMI患者的院前搶救時，應(yīng)該對患者實施嚴(yán)密的心電監(jiān)護，一旦出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象，應(yīng)采取有效的措施進行處理。

3.4 在必要情況下，院前急救采取溶拴治療 若AMI患者在院前急救時被確診無溶栓禁忌而又同時具備溶栓指征的，可及時采用溶栓進行救治，癥狀持續(xù)時間的長短，直覺決定了溶栓治療的效果，若在AMI發(fā)病的1～2 h內(nèi)，采取溶栓治療，可降低病死率，同時阻止心肌梗死的進一步惡化，使用溶栓的同時，要預(yù)防發(fā)生灌注心律失常等并發(fā)癥[5]。

3.5 及時將患者送至監(jiān)護病房 轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)遵循以下原則：（1）若患者緩解了病情，同時出現(xiàn)相對平穩(wěn)的生命體征，應(yīng)爭取時間及時轉(zhuǎn)運，同時告知患者家屬在轉(zhuǎn)運途中易出現(xiàn)的意外，征求家屬的理解和同意。醫(yī)護人員應(yīng)該做好患者的心理安撫工作，以緩解患者的緊張和焦慮情緒；（2）與院內(nèi)保持通訊暢通，詳細交代患者病情，保證綠色通道的暢通無阻，為患者到達醫(yī)院后第一時間內(nèi)獲得救治，做好準(zhǔn)備工作；（3）救護車內(nèi)的搶救器械和急救藥品要一應(yīng)俱全，如吸引器、氣囊、氧氣等，在轉(zhuǎn)運途中，對患者的生命體征，包括血壓、心律、心率等密切監(jiān)測，使輸氧管通道和靜脈等保持暢通，時刻處于急救的應(yīng)急狀態(tài)[6]。

[1]姚勛霞.急性心肌梗死患者院前急救護理程序模式應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(3)：358-359.

[2]趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：115-116.

[3]薛峰，張曉宇，張學(xué)輝.急性心肌梗死院前急救的有效性分析[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7(10)：14-15.

[4]李春盛，楊鐵成.2005 美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(續(xù)完)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，15(4)：370-373.

[5]褚韓生.急性心肌梗死院前急救[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(2)：59.

[6]梁慧.預(yù)見性護理程序在院前急性心肌梗死救護中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（23）：125-126.