侯冬梅

過敏性休克是一種嚴(yán)重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，一般通過I型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)。部分通過其他免疫學(xué)機(jī)制誘發(fā)?；颊咴诒┞队谧儜?yīng)原的環(huán)境下，可迅速出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、血管性水腫、哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、窒息、血壓下降、心律失常、意識(shí)喪失、休克甚至死亡。過敏性休克可在幾分鐘之內(nèi)從最初輕微的皮膚癥狀迅速發(fā)展至死亡[1]。早期、及時(shí)、有效的治療是搶救成功的關(guān)鍵，積極防范亦是減少發(fā)病的保證。故本研究回顧性分析2005年10月～2012年10月救治的78 例過敏性休克患者的臨床資料，總結(jié)過敏性休克的發(fā)生情況及發(fā)病誘因，以制定更好的預(yù)防和治療措施。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78 例過敏性休克患者中男45 例，女33 例，年齡15～81 歲。食物因素21 例，食物分別為：螃蟹5 例；蝦3 例；巴魚3 例；繭蛹2 例；羊肉1 例；鴨血1 例；甲魚1 例；蘑菇1 例；面粉1 例；李子1 例；芒果1 例；哈密瓜1 例。

藥物因素19 例，藥物分別為：靜脈藥13 例（頭孢哌酮3 例；頭孢曲松3 例；應(yīng)用泛影葡胺造影1 例；左氧氟沙星1 例，磷霉素鈉1 例，青霉素1 例；葛根素1 例；參麥1 例；破傷風(fēng)針脫敏治療1 例）；口服藥5 例（拜復(fù)樂2 例；阿莫西林2 例；羅紅霉素1 例）；局麻用利多卡因1 例。物理因素2 例，皆為冷空氣過敏。動(dòng)物因素30 例，蜂螫傷29 例，螞蟻咬傷1 例。植物因素2 例，1 例在公園聞到濃重的槐花香后出現(xiàn)休克、尿失禁；1 例因美容口服一小勺槐花花粉后出現(xiàn)休克。局部接觸1 例：為預(yù)防蚊蟲叮咬，全身外用風(fēng)油精后出現(xiàn)過敏性休克。有3 例原因不明。

1.2 科室分布 內(nèi)科急診69 例（藥物因素中1 例在外院拔牙用利多卡因局麻，3 例在外院用抗生素，1 例在急診應(yīng)用抗生素過程中出現(xiàn)，5 例院外口服藥物。經(jīng)搶救后病情略平穩(wěn)，收入皮膚病房26 例），外科急診1 例，感染科1 例，呼吸科1 例，神經(jīng)科1例，循環(huán)科1 例，CT室1 例（搶救后收入皮膚病房），腦外科1 例，普外科1 例，眼科1 例。

1.3 基礎(chǔ)疾病 合并基礎(chǔ)疾病34 例，其中單純糖尿病5例，單純冠心病3 例，單純高血壓病8 例，冠心病合并高血壓6例，糖尿病合并冠心病5 例，胃潰瘍1 例，青光眼1 例，肺心病2例，腦梗死1 例，腦外傷1 例，闌尾炎1 例。

1.4 臨床表現(xiàn) 患者接觸抗原性物質(zhì)5～60 min內(nèi)發(fā)生休克66 例，1～24 h的12 例，有1 例在早期搶救治療后休克糾正，癥狀好轉(zhuǎn)，但過7 h后再次出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)可分為：(1)呼吸系統(tǒng)：68 例患者感到不同程度胸悶、喉頭堵塞感，繼而呼吸困難、發(fā)紺、瀕死感，部分患者雙肺可聞及哮鳴音及濕性 音。(2)循環(huán)系統(tǒng)：69 例患者表現(xiàn)為顏面蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)涼，脈搏細(xì)弱，心跳快，78 例患者血壓皆下降，其中3 例甚至血壓測(cè)不到。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：3 例患者表現(xiàn)為四肢麻木、抽搐、大小便失禁。8 例患者發(fā)生一過性暈厥。(4)其他：78 例患者有不同程度皮膚瘙癢，出現(xiàn)廣泛蕁麻疹62 例、周身彌漫性潮紅10 例、僅顏面潮紅6 例。11 例患者伴有惡心、嘔吐，6 例出現(xiàn)腹瀉，1 例發(fā)生劇烈腹痛、頻繁腹瀉。

1.5 搶救方法 主要包括：（1）去除過敏原。立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致敏藥物。如患者為靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。蜂螫傷檢查是否有毒刺殘留在皮膚內(nèi)，如有則用鑷子拔出，再用吸引器將毒汁吸出。（2）置患者于平臥位、給氧，同時(shí)要保持靜脈通暢，必要時(shí)可開通兩組靜脈通道，以便搶救用藥。（3）腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。對(duì)所有患者立即給予腎上腺素，成人0.3～0.5 mg/次，皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)病情5～15 min后可重復(fù)應(yīng)用。同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：地塞米松成人5～10 mg/次，肌內(nèi)注射，靜脈通道建立后可予生理鹽水250 mL+甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，如癥狀緩解不顯著，可再加用上述甲強(qiáng)龍治療。（4）其他抗休克及抗過敏治療。經(jīng)腎上腺素等處理后血壓回升緩慢或不穩(wěn)者，可給予多巴胺5～10 μg/（kg·min）緩慢靜脈滴注維持，并輸液擴(kuò)容。其他抗過敏藥如馬來酸氯苯那敏10 mg立即肌內(nèi)注射，鈣劑酌情應(yīng)用等。如能口服可予氯雷他定片脫敏。(5)一般處理。包括對(duì)癥治療，密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、心跳、血壓及尿量的變化，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查。注意兼顧系統(tǒng)性疾病的診治。如合并糖尿病需及早查指尖血糖，給予相應(yīng)的治療。合并冠心病需注意心電圖變化，可請(qǐng)循環(huán)醫(yī)生會(huì)診協(xié)助搶救。注意防治激素副作用，可加用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等。合并感染的加用不易致敏的抗菌藥物。

2 結(jié)果

78 例患者全部搶救成功。急診搶救患者留觀24 h后離院，皮膚科住院患者于2～14 d出院。其中1 例全身外用風(fēng)油精的患者出現(xiàn)雙相型過敏性休克，即在早期癥狀消失后約7 h再次出現(xiàn)休克，但經(jīng)過再次搶救治療后好轉(zhuǎn)。其他科室的患者在3～10 h搶救成功。

3 討論

過敏性休克是IgE介導(dǎo)的對(duì)變應(yīng)原的全身性反應(yīng)。當(dāng)變應(yīng)原初次進(jìn)入機(jī)體后，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生IgE。IgE則結(jié)合于組織的肥大細(xì)胞與血液嗜堿性粒細(xì)胞的受體上。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入后，則與IgE發(fā)生特異性結(jié)合，結(jié)合的復(fù)合物促使肥大細(xì)胞等釋放組胺、緩激肽、白三烯及前列腺素等，它們使血管平滑肌松弛、支氣管平滑肌收縮及毛細(xì)血管通透性增加，使血漿滲入組織間隙[2]。這些組織和器官的改變可導(dǎo)致支氣管痙攣、喉頭水腫、血管擴(kuò)張甚至心肌損傷等，是患者憋氣、心悸、血壓下降以及皮疹等臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

腎上腺素及糖皮質(zhì)激素是搶救過敏性休克的關(guān)鍵藥物。腎上腺素作為首選藥，可反復(fù)使用，劑量因人而異。腎上腺素是α和β受體激動(dòng)劑，具有興奮心臟、收縮血管、降低毛細(xì)血管通透性、解除支氣管痙攣的作用，因此能迅速緩解過敏性休克出現(xiàn)的的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等危急癥狀[3]。而糖皮質(zhì)激素能抑制免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，也是搶救過敏性休克的重要藥物。糖皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎、免疫抑制和抗過敏特性，可減少炎癥周圍的免疫活性細(xì)胞；減少血管擴(kuò)張，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制吞噬作用；減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生，使血中嗜酸性細(xì)胞減少，抑制嗜酸性細(xì)胞釋放組胺、白三烯，從而改善病情[4]。

保持呼吸道通暢、靜脈通道的及時(shí)建立、系統(tǒng)性疾病的兼顧治療是搶救成功的必要保障。盡量勿再接觸過敏原是防止再次發(fā)病的前提。常見過敏原有藥物、食物、動(dòng)物、植物、局部接觸等因素。藥物因素中特別是抗菌藥物、中藥制劑及生物制品。過敏性休克的特異性病因診斷對(duì)本癥的防治具有重要意義，但進(jìn)行過敏原檢測(cè)應(yīng)該休克解除后；多停用抗休克及抗過敏藥物后[5]。教育患者勿食已知過敏的食品；詳細(xì)閱讀藥品說明書，勿再應(yīng)用已知過敏的藥物；避免在醫(yī)院外注射用藥；門診注射藥物后在醫(yī)院停留30 min。病情平穩(wěn)后可完善血嗜酸細(xì)胞、IgE、補(bǔ)體等化驗(yàn)，如明顯異?？捎杩╳w介苗多糖核酸注射液等調(diào)節(jié)免疫治療。

過敏性休克危險(xiǎn)人群的自救可有效降低病死率。因?yàn)檫^敏性休克發(fā)作時(shí)多數(shù)患者遠(yuǎn)離醫(yī)院。其病情發(fā)展迅速，可在數(shù)分鐘之內(nèi)死亡。教育患者在第一時(shí)間如何自救很重要。因此給有可能發(fā)生過敏性休克的危險(xiǎn)人群配備隨身攜帶的腎上腺素藥物及注射裝置、抗組胺藥物、激素等，并教會(huì)其如何使用。過敏性休克的危險(xiǎn)人群包括有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者、食物過敏、藥物過敏、哮喘合并食物過敏、嚴(yán)重哮喘、蜂毒過敏及正在接受變應(yīng)原特異性免疫治療的哮喘患者[6]。

4 結(jié)論

過敏性休克起病突然，進(jìn)展迅速，病死率高，正確診斷、快速施救是搶救成功的關(guān)鍵。各科臨床醫(yī)護(hù)人員掌握其搶救措施是搶救成功的保障。教育易患人群注意防范及掌握出現(xiàn)過敏反應(yīng)的自救方法，可以有效減少過敏性休克的發(fā)生。

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