王義勝
肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷,在胸部閉合性損傷中占85%,其中第4~7 肋是骨折好發(fā)部位[1]。多根多處肋骨骨折可因胸壁失去支撐產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能障礙,臨床治療比較困難。我院自2003年1月~2011年12月對(duì)53 例多發(fā)性肋骨骨折患者采用切開復(fù)位,分別用鋼絲(或加克氏針)、鋼板及記憶合金肋骨接骨器等固定,取得較好的治療效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組多發(fā)性肋骨骨折患者53 例,男39 例,女14 例,年齡17~62 歲,平均年齡(41±9)歲。致傷原因:交通傷30 例,高處墜落傷17 例,撞擊傷6 例。其中單側(cè)肋骨骨折34 例,雙側(cè)肋骨骨折19 例,伴有血、氣胸29 例。其中用鋼絲及克氏針固定8 例,鋼板固定9 例,記憶合金肋骨接骨器固定36 例。
1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,手術(shù)切口根據(jù)傷者損傷情況而定,如有嚴(yán)重血?dú)庑匦栝_胸探查者,則取中位肋骨骨折處橫切口;如為單純肋骨骨折者,則取骨折端縱向切口。采用重點(diǎn)固定法,即只固定主要的支撐肋骨。暴露骨折端,清除凝血塊及壞死組織,有嚴(yán)重血?dú)庑卣邉t先行開胸探查,并做相應(yīng)處理。(1)鋼絲及克氏針固定:沿肋骨方向切開各層,充分顯露骨折端,小心剝離骨膜,用克氏針順行法將肋骨骨折端固定,必要時(shí)縛以鋼絲捆扎。(2)骨科鋼板內(nèi)固定:如上處理骨折端后,將其兩端骨膜分別剝離4~5 cm,將骨折端復(fù)位,選4 孔或6孔鋼板固定。(3)記憶合金肋骨接骨器內(nèi)固定:按上述方法充分顯露骨折端后,將其兩端骨膜分別剝離2~3 cm,復(fù)位,將記憶合金接骨板浸泡在冰鹽水中,用撐開鉗將其爪腳撐開,迅速置入復(fù)位好的骨折處,壓鉗固定其爪腳,使之緊抱肋骨。術(shù)后根據(jù)胸膜破損情況決定是否行胸腔閉式引流。
本組35 例患者術(shù)后連枷胸、縱隔擺動(dòng)消失,呼吸狀況明顯改善,胸廓恢復(fù)正常形態(tài),無一例發(fā)生肺不張和膿胸,有2 例發(fā)生切口感染,4 例伴發(fā)肺部感染,經(jīng)加強(qiáng)換藥、抗感染等治療,恢復(fù)良好出院。術(shù)后隨訪3 個(gè)月~1年,經(jīng)復(fù)查胸部X線示鋼絲及克氏針固定的患者中有2 例發(fā)生固定處移位,經(jīng)治療處理畸形愈合,胸壁外觀畸形不明顯。其他患者無再次移位,療效滿意。
肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷[2],多根多處肋骨骨折使胸壁軟化,破壞了胸廓運(yùn)動(dòng)的完整性,產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng),胸壁軟化范圍越大,就越容易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能不全及急性呼吸窘迫綜合征等;加之肺挫傷、胸壁疼痛等引起的低通氣及CO2潴留等,致患者動(dòng)靜脈分流和低氧血癥,易致肺炎和呼吸循環(huán)功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生,所以對(duì)骨折患者采用合適的固定方式非常重要,早期手術(shù)固定可恢復(fù)胸廓的完整性,消除反常呼吸運(yùn)動(dòng),減少骨折端對(duì)肋間神經(jīng)、血管和內(nèi)臟的繼發(fā)性損傷。
根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[3],以下情況適于手術(shù)內(nèi)固定治療:(1)胸壁明顯塌陷、軟化,且患者的全身狀況能耐受麻醉及手術(shù)者;(2)骨折端移位明顯,有肋間神經(jīng)受壓、肺組織嚴(yán)重挫裂傷或胸廓發(fā)生變形者;(3)胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重需開胸手術(shù)者;(4)浮動(dòng)胸壁,有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者;(5)多根多處骨折,胸廓雖未變形,但患者胸壁存在頑固性疼痛,致呼吸困難者;(6)年輕患者對(duì)美觀要求高,強(qiáng)烈要求手術(shù)者。
肋骨骨折內(nèi)固定的方式常用的有:鋼絲或克氏針加鋼絲固定、骨科鋼板固定、肋骨記憶合金接骨器固定等。鋼絲等內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單,材料獲取方便,價(jià)格低廉,但其固定相對(duì)不穩(wěn)定,對(duì)粉碎性骨折效果差,故術(shù)后可發(fā)生骨折端移位,且住院時(shí)間長(zhǎng)[4];骨科鋼板固定牢靠,但術(shù)中剝除骨膜較多,骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng),且螺絲釘固定操作復(fù)雜,對(duì)粉碎性骨折及有骨質(zhì)疏松者更為困難;記憶合金肋骨接骨器固定,操作簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)創(chuàng)傷小,療效可靠,對(duì)骨膜剝離沒鋼板固定要求高,其爪腳在肋床內(nèi)抱緊肋骨,對(duì)粉碎性骨折亦能滿意固定,對(duì)早期改善呼吸困難有積極意義,有利于促進(jìn)骨折愈合,其對(duì)影像學(xué)檢查無影響,體內(nèi)不電解,一般不需再次手術(shù)取除,但其價(jià)格相對(duì)較貴。
綜上所述,我們認(rèn)為多發(fā)性肋骨骨折有明確手術(shù)指征者,應(yīng)早期手術(shù)治療,內(nèi)固定方式根據(jù)患者的實(shí)際情況選定,對(duì)骨折相對(duì)穩(wěn)定,經(jīng)濟(jì)困難者可考慮鋼絲(或加克氏針)、鋼板內(nèi)固定;對(duì)病情重或有粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松癥者,主張行記憶合金肋骨接骨器內(nèi)固定。
[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:315.
[2]劉青春,吳光航,邵松林,等.抓握式接骨板治療肋骨骨折71 例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(17):50-51.
[3]王立,利盛成,阿爾泰,等.手術(shù)內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2005,12(7):859-860.
[4]沈禎云,劉丹丹,梁飛,等.肋骨骨折內(nèi)固定治療[J].中華外科雜志,1999,7(3):163.