鄧得應(yīng) 劉潤(rùn)香

腹腔鏡以其寬闊的視野、微小的創(chuàng)傷、快速的康復(fù)在臨床廣泛普及，具有創(chuàng)口小、出血少、美觀、恢復(fù)快、患者耐受性佳等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一般適用于72 h內(nèi)的輕、中度急性膽囊炎。但在臨床中，多數(shù)患者就診時(shí)間晚，炎癥重。選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，是減少術(shù)中膽囊床出血、膽道損傷、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的關(guān)鍵[1]。成縣人民醫(yī)院自2007年6月～2011年12月對(duì)1070 例膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎的患者成功實(shí)施了LC術(shù)，隨訪3 個(gè)月～1年，無(wú)膽管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。LC治療急慢性膽囊炎安全可行，操作者必須充分了解LC操作要點(diǎn)和熟練掌握操作技術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1070例膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者中女性716 例，男性364 例，年齡15～82 歲，平均年齡46.7 歲，病史中無(wú)發(fā)熱及黃疸史，B超均示膽囊單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，其中伴有結(jié)石嵌頓者201 例，膽囊壁厚0.3～1.2 cm，肝外膽管無(wú)明顯異常。

1.2 操作方法 患者取仰臥位，右側(cè)稍墊高，在全身麻醉下，采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，探查于臍上或臍下緣取切口，插入Veress針，注入CO2氣體，充氣壓，腹腔建立氣腹（8～14 mmHg），置1 cm套管鞘，再置入腹腔鏡，于劍下插入1 cm套管鞘，于鎖骨中線和腋前線各插入0.5 cm套管鞘，完成四孔法LC。全組采用順行或逆行膽囊切除法。緊貼膽囊鈍性分離膽囊和十二指腸、胃，膽囊腫大患者在膽囊底部抽吸膽汁，從膽囊頸部開(kāi)始，用電鉤分離膽囊三角區(qū)的膽囊頸后外側(cè)漿膜，向膽囊頸部前方漿膜逐步分離膽囊管，此時(shí)注意分清膽囊管、膽囊頸、肝總管和膽總管的解剖關(guān)系，上鈦夾后切斷膽總管，膽囊動(dòng)脈夾上鈦夾后切斷，切除膽囊后對(duì)膽囊床進(jìn)行止血。術(shù)后均使用抗生素，密切觀察術(shù)中是否有膽囊破裂，膽汁漏入腹腔或滲血造成腹腔污染[2]。如發(fā)生上述情況需要放置引流管。

2 結(jié)果

本組病例均在全身麻醉下行腹腔鏡四孔操作膽囊切除，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均時(shí)間41.2 min。術(shù)后病理診斷膽結(jié)石并急性單純性膽囊炎（包括慢性膽囊炎急性發(fā)作）535 例；膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽囊炎357 例；膽囊結(jié)石并發(fā)急性壞疽性膽囊炎38例，急性膽囊炎并結(jié)石頸部嵌頓201 例。1033 例經(jīng)腹腔鏡切除膽囊成功。5 例因血管損傷經(jīng)腹腔鏡止血無(wú)效而轉(zhuǎn)開(kāi)腹，32 例因重度粘連，膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。隨訪3 個(gè)月～1年，行LC患者均無(wú)腹痛、發(fā)熱等。部分患者行B超或MRCP檢查，無(wú)膽管狹窄并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前必須放置胃管，以免術(shù)中胃脹氣而影響膽囊三角區(qū)的暴露，同時(shí)可減少胃損傷，術(shù)前最好能應(yīng)用適量緩瀉劑，減少腸脹氣以增大腹腔空間，同時(shí)利于手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。如果沒(méi)有胃脹氣，那么術(shù)中CO2氣腹壓力控制在10 mmHg以下亦不至于影響操作，這樣CO2氣腹對(duì)患者心肺的影響可明顯減小。

膽囊三角的解剖在LC術(shù)中至關(guān)重要，必須遵循的原則是自膽囊壺腹部向近端進(jìn)行解剖，特別是膽囊炎急性發(fā)作期，由于膽囊炎性水腫、粘連，常造成膽囊三角區(qū)解剖不清。在解剖中應(yīng)自壺腹部開(kāi)始以電凝鉤先切開(kāi)壺腹部漿膜，繼之以分離鉗鈍性撕剝，由壺腹部向膽總管方向進(jìn)行，對(duì)于撕剝過(guò)程中造成的結(jié)締組織滲血可不必處理。膽囊結(jié)石嵌頓的特點(diǎn)是：嵌頓部位膽囊管出現(xiàn)“球形體”，分離此處“球形體”后，在其近端上鈦夾，然后在鈦夾與球形體之間剪斷膽囊管，這樣就可大大地減少對(duì)肝外膽管的損傷。在急性炎癥中，一般認(rèn)為炎癥早期3 d以內(nèi)，此時(shí)水腫明顯，層次比較清晰，有利于腔鏡的剝離[3]。

急性膽囊炎除了壞疽性膽囊炎外，所有的急性膽囊炎均是LC適應(yīng)證，本研究顯示急性膽囊炎前3 d，雖然膽囊炎癥較重，水腫明顯，不易鉗夾，鉗拉分離組織時(shí)易出血。但此時(shí)膽囊三角解剖清晰，為手術(shù)的安全實(shí)施提供了保證。隨著急性炎癥水腫消退，膽囊周圍組織輕度纖維化但此時(shí)膽囊與周圍組織之間的粘連較疏松，易分離膽囊三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)，且此時(shí)術(shù)中對(duì)膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊動(dòng)脈的關(guān)系辨認(rèn)清晰，可避免對(duì)肝總管、膽囊管的損傷；同時(shí)膽囊床增厚，利于鏡下對(duì)膽囊床分離，減少肝床臟面肝組織損傷，術(shù)區(qū)出血相對(duì)較少，術(shù)野干凈。但1 周以后炎癥進(jìn)一步加重，血管再生和纖維化使得剝離更加難以進(jìn)行，后期炎癥瘢痕更加致密，使得膽囊三角解剖困難LC不易成功。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎患者，多伴有膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓或膽囊積膿，局部粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)機(jī)要嚴(yán)格掌握，一般應(yīng)在發(fā)病72～96 h進(jìn)行[4]。炎癥3 d內(nèi)行手術(shù)的，由于滲出較多，炎性對(duì)胃腸道的毒性作用，減緩了胃腸道功能的恢復(fù)；一般采取癥狀出現(xiàn)后3 d～1 周經(jīng)抗炎治療癥狀有所緩解后行手術(shù)，炎性滲出較炎癥3 d內(nèi)行手術(shù)者少，此時(shí)纖維化程度較輕，手術(shù)操作也相對(duì)容易，胃腸道功能恢復(fù)快，減少開(kāi)腹中轉(zhuǎn)率[5]。

LC切除膽囊結(jié)石并發(fā)急性炎癥，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：（1）重度粘連，膽囊三角解剖不清；（2）大量出血無(wú)法控制；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征形成、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎；（4）術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝門部膽汁漏，不能排除肝外膽管損傷等[6]。

[1]吳文軍，劉劍波，郭建利，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（33）：92-94.

[2]巨明臣,陳訓(xùn)如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的鑒別診斷[J].中華消化道內(nèi)鏡雜志，2003,20（6）：423-424.

[3]黃志強(qiáng).膽道外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:705-706.

[4]李纓來(lái)，戴越盟，王力斌，等.急性化膿性膽囊炎的外科治療體會(huì)[J].腹部外科，1998,11（4）：153-154.

[5]劉培萬(wàn)，保紅平，姚永良,等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010，10（1）:50-52.

[6]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:543,549,550.