劉喜華 魏 超

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究綜述

劉喜華 魏 超

（青島大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，山東 青島 266071）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)固有的信息不對(duì)稱(chēng)性，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件時(shí)有發(fā)生。常見(jiàn)的欺詐形式主要表現(xiàn)為冒名頂替、病因作假以及各種報(bào)銷(xiāo)資料作假等。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，在付費(fèi)制度、管理模式、價(jià)格補(bǔ)償模式、保險(xiǎn)監(jiān)管等方面存在許多亟待解決的問(wèn)題。為減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的發(fā)生，一方面可通過(guò)分析疑似索賠數(shù)據(jù)來(lái)識(shí)別可疑欺詐，另一方面可通過(guò)借鑒國(guó)外反欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)，從改革當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、建立獎(jiǎng)懲機(jī)制、加強(qiáng)部門(mén)監(jiān)管等方面入手采取有針對(duì)性的反欺詐措施。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；欺詐行為；信息不對(duì)稱(chēng)

自我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，全國(guó)各地發(fā)生的醫(yī)?；鹪p騙案逐年增多，且呈現(xiàn)出大案化、復(fù)雜化、團(tuán)伙化和隱蔽化的趨勢(shì)。各地醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)計(jì)的（拒付）不合理住院醫(yī)療費(fèi)和涉及欺詐的金額也在逐年上升。2009年，廣東省保監(jiān)局曾就此做過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果大多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，保險(xiǎn)欺詐呈逐年上升的態(tài)勢(shì)。顯然，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐不僅對(duì)醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成了巨大威脅，而且還嚴(yán)重侵害了誠(chéng)實(shí)投保人的合法權(quán)益，造成制度內(nèi)的不公平，阻礙了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行。就此，本文在對(duì)已有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐文獻(xiàn)進(jìn)行綜述的基礎(chǔ)上，分析現(xiàn)有研究的不足之處，并針對(duì)我國(guó)國(guó)情梳理和分析具體的反欺詐對(duì)策，為我國(guó)的保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)研究與反欺詐研究提供參考。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的理論分析

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的研究主要集中在理論方面，研究問(wèn)題主要包括欺詐的類(lèi)型及其表現(xiàn)形式、欺詐的成因分析和反欺詐措施等。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的類(lèi)型及其表現(xiàn)形式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐作為一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，其類(lèi)型和表現(xiàn)形式有多種多樣，對(duì)此，許多文獻(xiàn)從不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行了比較分析。有文獻(xiàn)從欺詐行為主體的角度將其分為三種類(lèi)型：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)所為（供方欺詐），二是參保人員單獨(dú)所為（需方欺詐），三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員共同所為（醫(yī)患合謀欺詐）。[1]天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組從欺詐手段的角度將其分為冒名頂替、病因作假、報(bào)銷(xiāo)資料作假（票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療文書(shū)作假、醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療證明作假）。[2]也有文獻(xiàn)根據(jù)是否編造、夸大保險(xiǎn)事故將其分為硬欺詐和軟欺詐，其中，硬欺詐是指編造保險(xiǎn)事故，而軟欺詐是指將保險(xiǎn)事故夸大。[3]此外，還有文獻(xiàn)從信息非對(duì)稱(chēng)發(fā)生時(shí)間的角度將保險(xiǎn)欺詐分為兩種類(lèi)型：一是簽約之前的逆向選擇，二是簽約之后的道德風(fēng)險(xiǎn)。[4]

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的成因分析

理論上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的原因是信息不對(duì)稱(chēng)，實(shí)際中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的根本原因是內(nèi)在利益的驅(qū)動(dòng)，欺詐是由多方面因素共同造成的，學(xué)者們研究視角主要集中在以下幾個(gè)方面：

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷的視角

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度存在的問(wèn)題。有文獻(xiàn)從基金統(tǒng)賬結(jié)合的角度將支付方式分為兩種：通道式和板塊式。通道式支付方式的缺點(diǎn)在于促使參保者加速使用個(gè)人賬戶(hù)，進(jìn)而使用統(tǒng)籌基金，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)；而板塊式支付的缺點(diǎn)在于使用限制較多，阻礙社保基金的功效發(fā)揮。[5]也有文獻(xiàn)從支付時(shí)間的角度將其分為預(yù)付制、后付制和混合制。認(rèn)為預(yù)付制會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，導(dǎo)致參保者得不到預(yù)期的服務(wù)；后付制會(huì)促使醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)度服務(wù)，誘導(dǎo)參保者過(guò)度消費(fèi)；而混合制雖然理論上較為可行，但應(yīng)用到病種時(shí)較為復(fù)雜。[6]此外，還有文獻(xiàn)認(rèn)為，按人頭、按病種、按項(xiàng)目等支付方式也會(huì)因第三方支付以及參保人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主客觀因素而存在較大弊端。[7]事實(shí)上，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況復(fù)雜，付費(fèi)方式多樣，各地區(qū)應(yīng)視情況選擇付費(fèi)方式。

（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式存在的問(wèn)題。有文獻(xiàn)從監(jiān)管主體角度分析管理模式存在的不足。首先，合管辦醫(yī)療模式使監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)不能有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方的行為；其次，社會(huì)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管模式同樣使監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)信息掌握不完全，不能對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管；最后，商業(yè)保險(xiǎn)公司主管模式理論上較為可行，但不排除商業(yè)保險(xiǎn)公司為了自身利益最大化而損害參保人利益的可能。[8]

（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題。面對(duì)不同類(lèi)型的疾病，同一種補(bǔ)償機(jī)制顯然不能夠?qū)崿F(xiàn)社保存在的效用最大化，對(duì)此，有文獻(xiàn)認(rèn)為，我國(guó)目前的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制主要是指醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。存在的問(wèn)題包括因信息不對(duì)稱(chēng)而掌握實(shí)質(zhì)信息的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為獲取高額利潤(rùn)會(huì)鼓勵(lì)患者小病大醫(yī)，進(jìn)而誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。[9]還有文獻(xiàn)將補(bǔ)償模式定位在保大病還是保小病上，大病統(tǒng)籌模式使得健康的人不愿參加，而體弱的人急于參加，最終導(dǎo)致社?；鹑氩环蟪?；而小病補(bǔ)償模式又違背社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置的初衷，一方面手續(xù)辦理繁瑣，加大了社保機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)組織的工作量；另一方面透支了社?；穑Ч簧趵硐?。[10]

（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性存在的問(wèn)題。有文獻(xiàn)指出，每個(gè)公民都有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，同時(shí)，參保的公民要承擔(dān)一部分費(fèi)用。[11]但目前來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋并不完全，一部分人的醫(yī)療需求沒(méi)有保障，同一類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例也不盡相同，形成制度內(nèi)的不公平。還有文獻(xiàn)指出，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也因個(gè)人收入不同而表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)使用的不同，收入高的患者較多使用社保基金，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行的不公平。[12]

（5）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管方面存在的問(wèn)題。有文獻(xiàn)指出，我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管運(yùn)營(yíng)體系不完善，監(jiān)管人才、監(jiān)管硬件、監(jiān)管力度不夠，使得各利益主體有機(jī)可乘。[13]另有文獻(xiàn)指出，我國(guó)現(xiàn)行的社保制度不能有效調(diào)動(dòng)監(jiān)管主體的監(jiān)管積極性，為分享利益，監(jiān)管主體可能放松監(jiān)管態(tài)度，甚至參與到保險(xiǎn)詐騙中去。[14]

另外，有文獻(xiàn)認(rèn)為，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)缺少“完整性”和“連續(xù)性”，參保人群分割、統(tǒng)籌層次不一、管辦及經(jīng)辦資源分散等因素使得參保人的需要得不到滿(mǎn)足，不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣。[15]還有文獻(xiàn)認(rèn)為，城鄉(xiāng)分化、多元分割使參保人在異地就醫(yī)時(shí)得不到及時(shí)的保障，進(jìn)而削弱參保者繼續(xù)投保的意愿，給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)性覆蓋目標(biāo)的完成造成了障礙。[16]

2、信息不對(duì)稱(chēng)的視角

（1）逆向選擇。有文獻(xiàn)認(rèn)為，投保人利用保險(xiǎn)市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱(chēng)，采取隱瞞自己的真實(shí)情況，設(shè)法使用保險(xiǎn)人無(wú)法觀察到的信息優(yōu)勢(shì)來(lái)騙取保險(xiǎn)金額。[17]還有文獻(xiàn)認(rèn)為，在保險(xiǎn)市場(chǎng)上，擁有高風(fēng)險(xiǎn)的人對(duì)保險(xiǎn)有強(qiáng)烈的需求意愿，因此，風(fēng)險(xiǎn)損失高的人投保概率大。[18]

（2）道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)是造成保險(xiǎn)欺詐的根本原因。有文獻(xiàn)從保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的角度闡述了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源，認(rèn)為保險(xiǎn)市場(chǎng)上參保人的過(guò)度需求和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)消費(fèi)造成醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上醫(yī)生和醫(yī)院相關(guān)部門(mén)在交易中所擁有的信息優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生由過(guò)度供給所引發(fā)的擴(kuò)張性需求，加劇道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。[19]另有文獻(xiàn)從投保方、醫(yī)院和社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)主體的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，認(rèn)為參保方對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏理性認(rèn)識(shí)，用保險(xiǎn)欺詐所得來(lái)平衡繳費(fèi)心理；醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)在于醫(yī)院追求自身利益最大化；而社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是為從中獲取回扣。[20]

3、不完全契約的視角

有文獻(xiàn)認(rèn)為，投保人獲取保險(xiǎn)信息的重要途徑是保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同的完善與否直接影響投保人對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的評(píng)價(jià)，而因風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性、信息的不對(duì)稱(chēng)性以及契約本身存在解釋模糊等現(xiàn)象，投保人只能依據(jù)保險(xiǎn)合同來(lái)選擇是否投保。[21]在這種情況下，如果保險(xiǎn)合同瑕疵明顯，被保險(xiǎn)人不會(huì)選擇投保；如果在制定保險(xiǎn)合同時(shí)，只考慮被保險(xiǎn)人的利益，則會(huì)致使社保基金透支，發(fā)生嚴(yán)重的債務(wù)危機(jī)。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的博弈分析

研究信息不對(duì)稱(chēng)的非常有效的方法是博弈論，博弈論被廣泛應(yīng)用于保險(xiǎn)市場(chǎng)，運(yùn)用時(shí)可視情況選擇博弈主體和博弈策略。目前，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的博弈分析主要分兩種：

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐階段的博弈分析

有文獻(xiàn)討論了保險(xiǎn)欺詐博弈達(dá)到精煉貝葉斯納什均衡時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的保險(xiǎn)費(fèi)用、患病概率、委托成本、審核概率、償付水平之間的關(guān)系，然后盡量去設(shè)計(jì)一個(gè)既能使公眾參加社保，又能使公眾如實(shí)告知自己情況的保險(xiǎn)合同。[22]還有文獻(xiàn)從信號(hào)傳遞的角度研究保險(xiǎn)合同相關(guān)系數(shù)之間的關(guān)系，認(rèn)為社保機(jī)構(gòu)是風(fēng)險(xiǎn)中性的，而參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的，他們都根據(jù)對(duì)方發(fā)出的信號(hào)選擇自己的最優(yōu)策略。[23]

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐主體的博弈分析

有文獻(xiàn)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)提供方在與相關(guān)主體進(jìn)行博弈時(shí)占據(jù)主動(dòng)地位，如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)難以監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的違法行為懲罰力度較小，直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者亂收費(fèi)用，誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)。[24]也有文獻(xiàn)認(rèn)為，由于參保人在就醫(yī)時(shí)是第三方付費(fèi)，而社保機(jī)構(gòu)不能獲取參保人足夠的醫(yī)療診治信息，會(huì)誘使參保人去努力獲取高質(zhì)量的服務(wù)。如果社保機(jī)構(gòu)有足夠成本去檢查參保人的診治信息，則會(huì)降低參保人實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的可能性，進(jìn)而使第三方付費(fèi)制合理運(yùn)行；反之，實(shí)施檢查成本過(guò)高，參保人進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的可能性偏大。[25]

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的實(shí)證研究

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的實(shí)證研究主要包括兩個(gè)方面：一是保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別，二是保險(xiǎn)欺詐的度量。保險(xiǎn)欺詐識(shí)別是指通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析已經(jīng)發(fā)生的索賠數(shù)據(jù)來(lái)識(shí)別可疑索賠請(qǐng)求；保險(xiǎn)欺詐度量是用來(lái)衡量保險(xiǎn)市場(chǎng)上的欺詐概率，計(jì)提保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。

對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別，較早應(yīng)用的是數(shù)據(jù)挖掘和信息融合技術(shù)，有文獻(xiàn)認(rèn)為，可以通過(guò)建立孤立點(diǎn)挖掘可疑數(shù)據(jù)，進(jìn)而用識(shí)別規(guī)劃理論識(shí)別異常數(shù)據(jù)。[26]近年來(lái)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)識(shí)別開(kāi)始在保險(xiǎn)市場(chǎng)上應(yīng)用，有文獻(xiàn)嘗試用統(tǒng)計(jì)分析與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的方法，采用Logit離散模型獲得的指標(biāo)構(gòu)建BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提高保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的準(zhǔn)確率。[27]

對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的度量，有文獻(xiàn)采用ECM和Engle-Granger協(xié)整檢驗(yàn)等動(dòng)態(tài)計(jì)量方法，通過(guò)收集相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用如何分擔(dān)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證研究，以確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理分擔(dān)比例。[28]另有文獻(xiàn)采用Probit模型，利用一家大型保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單數(shù)據(jù)，實(shí)證分析健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的道德風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)論是國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)確實(shí)存在道德風(fēng)險(xiǎn)，而且普通疾病的道德風(fēng)險(xiǎn)大于重大疾病。[29]還有文獻(xiàn)借鑒損失分布法，采用聚合風(fēng)險(xiǎn)精算模型，運(yùn)用蒙特卡洛模擬法對(duì)部分新農(nóng)合欺詐數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證度量分析，并計(jì)算出每年需要計(jì)提的欺詐風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。[30]另外，有文獻(xiàn)基于成本—收益視角，采用結(jié)構(gòu)方程模型，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行實(shí)證研究，結(jié)論是欺詐成本和欺詐收益對(duì)欺詐行為有直接影響，且成本的影響大于收益。[31]

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的防范措施

通過(guò)借鑒其他國(guó)家的反欺詐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，許多文獻(xiàn)分別從醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化與改進(jìn)層面以及技術(shù)手段和法律層面上提出了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的對(duì)策建議。

（一）改革現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

1、改革現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式多種多樣，基本是單一使用，難以“對(duì)癥下藥”。對(duì)此，有文獻(xiàn)建議針對(duì)不同地區(qū)、不同類(lèi)型疾病及其醫(yī)療服務(wù)建立多元化、復(fù)合式的支付方式，以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，采用預(yù)付制和后付制相結(jié)合的支付方式。[32]還有文獻(xiàn)認(rèn)為，可以根據(jù)專(zhuān)家門(mén)診、急診、住院、門(mén)診等不同就醫(yī)類(lèi)型選擇不同的主要支付方式（即DRGs），再輔助以其他支付方式，保證醫(yī)療服務(wù)效果的同時(shí)節(jié)省醫(yī)療成本。[33]

2、構(gòu)建合理醫(yī)療成本分擔(dān)機(jī)制。有文獻(xiàn)指出，可以設(shè)置公平起付線(xiàn)，對(duì)于低收入者設(shè)立較低的起付線(xiàn)，而對(duì)于高收入者相應(yīng)提高起付線(xiàn)；還可以設(shè)置合理的自負(fù)比例，部分醫(yī)療費(fèi)用由患者自行承擔(dān)，降低參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。[34]此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還可以設(shè)定最高支付額，超過(guò)最高支付額的部分由患者承擔(dān)，用以鼓勵(lì)參保者理性使用醫(yī)保基金。

3、建立醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)信息管理制度。有文獻(xiàn)指出，可以完善醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息披露機(jī)制，減少信息不透明，約束醫(yī)療服務(wù)提供方的不當(dāng)行為，讓患者清楚自己的病情，減少信息不對(duì)稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)。[35]還有文獻(xiàn)認(rèn)為，可以加強(qiáng)相關(guān)檔案信息的管理，包括參保者的就醫(yī)信息、醫(yī)生的行醫(yī)記錄等，將這些信息在全國(guó)社保范圍內(nèi)整合，有利于推進(jìn)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的信息化建設(shè)進(jìn)程。[36]

4、推進(jìn)醫(yī)藥分離體制改革。醫(yī)方診治患者病情的同時(shí)開(kāi)出一系列高價(jià)藥品，造成藥品濫用。如果實(shí)行醫(yī)藥分離制度，一方面會(huì)促使醫(yī)方盡職履行職責(zé)，開(kāi)出合理藥方，規(guī)范用藥用量；另一方面會(huì)使患者在花費(fèi)最少的情況下得到最好的醫(yī)治，降低了患方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率。

（二）完善相關(guān)法律法規(guī)，建立相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。可以分別針對(duì)社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者、參保人、社會(huì)上的專(zhuān)門(mén)欺詐團(tuán)伙建立詳細(xì)完備的法律法規(guī)，一旦出現(xiàn)詐騙現(xiàn)象，可以做到有法可依，避免出現(xiàn)法律漏洞。其次，對(duì)于一定期間內(nèi)沒(méi)有發(fā)生過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件的醫(yī)療服務(wù)提供者和參保人，以及主動(dòng)去識(shí)別制止醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的社保機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；而對(duì)于多次參與保險(xiǎn)欺詐的醫(yī)療服務(wù)提供者和參保人、協(xié)助保險(xiǎn)欺詐的社保機(jī)構(gòu)給以嚴(yán)厲的懲罰。

（三）推進(jìn)誠(chéng)信體系建設(shè)。首先，加大保險(xiǎn)誠(chéng)信宣傳力度，建立社會(huì)信用機(jī)制。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的職業(yè)素質(zhì)教育，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造誠(chéng)實(shí)信用的氛圍，推廣實(shí)行誠(chéng)信評(píng)估系統(tǒng)，為醫(yī)生更好的履行職責(zé)提供動(dòng)力。最后，對(duì)于參保人要從根本上樹(shù)立正確就醫(yī)的觀念，為推進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

（四）加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督管理。有文獻(xiàn)認(rèn)為，可以成立一個(gè)專(zhuān)門(mén)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)立于醫(yī)患保三方的非盈利性組織，各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將可疑索賠請(qǐng)求交由該組織審核，一方面可以準(zhǔn)確判斷是否是保險(xiǎn)欺詐行為，另一方面可以減少相關(guān)的費(fèi)用支出。還有文獻(xiàn)認(rèn)為，除了國(guó)家機(jī)構(gòu)監(jiān)管外，社會(huì)各界在社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督的運(yùn)行中發(fā)揮著舉足輕重的作用，如社會(huì)媒體、審計(jì)機(jī)構(gòu)、社會(huì)公眾等都可以參與到監(jiān)督中去。[37]

綜上所述，針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)更多的側(cè)重于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的類(lèi)型、表現(xiàn)形式、形成原因、防范措施等理論分析，研究方法主要是運(yùn)用信息不對(duì)稱(chēng)和博弈論。近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的實(shí)證分析主要集中于欺詐的識(shí)別，運(yùn)用的方法包括粗糙集理論、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、Tobit回歸模型等，而對(duì)于實(shí)證的度量分析則顯得鳳毛麟角?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題研究的起步較晚，雖然研究此問(wèn)題的相關(guān)文獻(xiàn)也已經(jīng)有許多，但是缺少系統(tǒng)性，結(jié)合實(shí)際的實(shí)證研究需要進(jìn)一步探討。

總之，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，未來(lái)的研究方向主要集中于以下幾點(diǎn)：首先，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)保障機(jī)制相比我國(guó)更加完善，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究也比我國(guó)要早，且體系相對(duì)成熟。因此，可以充分借鑒國(guó)外的相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)目前情況，從研究對(duì)象、研究形式、研究模型等方面形成比較系統(tǒng)的研究體系。其次，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究方法，可以嘗試采用多種方法交叉結(jié)合，如以博弈論為基礎(chǔ)，融入計(jì)量模型和統(tǒng)計(jì)模型等等。

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責(zé)任編輯：胡燕京

The Research Review on China's Social Medical Insurance Fraud

LIU Xi-hua WEI Chao
(College of Economics, Qingdao University, Qingdao 266071, China)

The information asymmetry of social health insurance market leads to social health insurance frauds. Various fake reimbursement materials are the main form of frauds. Having a late start, social health insurance system in China is faced with many problems to be solved in payment system, management, price compensation mode, insurance regulation and other aspects. In order to reduce social health insurance frauds, the previous fraud claims data can be used to identify frauds. Furthermore, some specifc anti-fraud measures should be taken, such as reforming the current health insurance system, establishing incentive mechanisms, and strengthening the sector regulation .

social health insurance;fraudulent conduct ; asymmetry of information

F840

A

1005-7110（2013）06-0015-05

2013-09-30

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（71273148）、山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（ZR2010GM003）階段性成果。

劉喜華（1965-），男，山東膠州人，青島大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)榻鹑陲L(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)等；魏超（1988-），女，山東濰坊人，青島大學(xué)碩士研究生。