龍小星 黃劍儀 林少虹

護(hù)理病歷主要是指護(hù)理人員在醫(yī)療與護(hù)理過(guò)程中形成的各類(lèi)文字等資料的總稱(chēng)，是護(hù)士為了記錄病人的病情及治療情況而做的文字記錄，也是護(hù)士通過(guò)護(hù)理為病人解決一些問(wèn)題的具體體現(xiàn)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)逐漸普及，各大醫(yī)院逐漸開(kāi)始運(yùn)用電子護(hù)理病歷，即通過(guò)電子設(shè)備如計(jì)算機(jī)等保存、管理并傳輸病人的醫(yī)療記錄，通過(guò)數(shù)字化信息化的形式來(lái)取代手寫(xiě)的紙張病歷。由于其便利性，目前已廣泛應(yīng)用于各臨床路徑之中[1]。臨床路徑是醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象(包括患者及家屬)減少費(fèi)用的同時(shí)，有效地保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法[2]；是從生物、心理、社會(huì)等方面為每位患者制定最全面的個(gè)體化服務(wù)流程圖[3]，使病人能夠得到全方位的、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院于2009年開(kāi)始全面建立了護(hù)理文書(shū)信息化，并運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中[4]；在此基礎(chǔ)上于2012年又將護(hù)理文書(shū)信息化管理系統(tǒng),應(yīng)用到各個(gè)臨床護(hù)理路徑中?，F(xiàn)以婦科病房為例，將電子護(hù)理病歷實(shí)施到臨床護(hù)理路徑中并通過(guò)觀察護(hù)理人員的實(shí)際工作，探討其重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 電子護(hù)理病歷在婦科臨床護(hù)理路徑中包含的基本資料主要有婦科入院護(hù)理評(píng)估單、病情護(hù)理記錄單、體溫單、各種觀察表及護(hù)理評(píng)估單和醫(yī)囑提醒校對(duì)及執(zhí)行等。

1.1.1 婦科入院護(hù)理評(píng)估單 電子護(hù)理病歷中的婦科入院護(hù)理評(píng)估單主要包括病人的基本資料如身高、體重等等，主要采取文檔錄入和選項(xiàng)結(jié)合的形式，且記錄后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成記錄人員的姓名時(shí)間，極為便利。

1.1.2 病情護(hù)理記錄單 電子護(hù)理病歷中的病情護(hù)理記錄單主要采用的是模板錄入的方式，即護(hù)理人員提前將相關(guān)內(nèi)容如體溫、脈搏、血壓、呼吸、病情、用藥等制成模板保存在系統(tǒng)中，在需要記錄時(shí)直接輸入即可。

1.1.3 體溫單 電子護(hù)理病歷的體溫單極為方便快捷，通過(guò)錄入體溫、脈搏等一系列數(shù)據(jù)，即可自動(dòng)產(chǎn)生圖形，畫(huà)出體溫曲線，不但清晰美觀，而且也大大提高了護(hù)理人員的工作效率。

1.2 方法 電子護(hù)理病歷在婦科臨床護(hù)理路徑中的具體應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：醫(yī)囑處理、護(hù)理提醒、打印及移動(dòng)辦公等。

1.2.1 醫(yī)囑處理 應(yīng)用電子護(hù)理病歷后，對(duì)于醫(yī)生所開(kāi)具的醫(yī)囑，護(hù)理人員可以及時(shí)地記錄在電子護(hù)理病歷中，并對(duì)醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理和操作，避免遺忘或耽誤醫(yī)囑的執(zhí)行，以免影響婦科病人的治療；同時(shí)，由于醫(yī)生的醫(yī)囑存在于病人的電子護(hù)理病歷中，可以及時(shí)地核對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，從而有利于病人按時(shí)服藥，促進(jìn)患者早日康復(fù)等等；在醫(yī)囑執(zhí)行方面，通過(guò)電子護(hù)理病歷，護(hù)理人員可以保證醫(yī)囑按時(shí)有效地執(zhí)行。

1.2.2 護(hù)理提醒 由于婦科的護(hù)理人員的工作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，婦科腫瘤及手術(shù)病人的各種情況都相對(duì)復(fù)雜，通過(guò)電子護(hù)理病歷的及時(shí)提醒，可以加強(qiáng)護(hù)理人員的細(xì)致程度，避免給病人帶來(lái)不必要的痛苦；對(duì)于婦科病人由于腫瘤多次化療及手術(shù)等原因?qū)е虑榫w低落時(shí)，護(hù)理人員可及時(shí)對(duì)其心理變化加以關(guān)注，通過(guò)交流溝通等方式，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人與疾病作斗爭(zhēng)的信心。通過(guò)電子護(hù)理病歷的護(hù)理提醒及查詢功能，護(hù)理人員可以對(duì)患者的情況有充分全面的了解，提高臨床護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系的形成和建立，實(shí)施人性化的護(hù)理服務(wù)，為婦科病人創(chuàng)造更為良好和諧的治療護(hù)理環(huán)境。

1.2.3 打印及移動(dòng)辦公 電子護(hù)理病歷有固定模板，相對(duì)清晰、明確、整潔，且有著完整詳細(xì)的病歷打印樣式，故在婦科護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員可以根據(jù)護(hù)理工作的實(shí)際情況，對(duì)病例進(jìn)行選擇打印或繼續(xù)打印等，在節(jié)約紙張的同時(shí)也保證了護(hù)理病歷的連續(xù)性；同時(shí)，由于護(hù)理工作比較特殊，需要護(hù)理人員直接面對(duì)病人，有很強(qiáng)的移動(dòng)性，故護(hù)理人員可以通過(guò)便于隨身攜帶的筆記本電腦或是PDA等電子設(shè)備在查房治療時(shí)及時(shí)訪問(wèn)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)，記錄婦科病人的相關(guān)數(shù)據(jù)，不但減少護(hù)理人員的工作量，也保證了數(shù)據(jù)記錄的及時(shí)有效性，為醫(yī)生的治療工作提供了極大的便利。

2 結(jié)果

電子護(hù)理病歷在婦科臨床護(hù)理路徑中的應(yīng)用不但有利于縮短護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，提高工作效率，且將臨床護(hù)理人員從繁瑣的病歷書(shū)寫(xiě)中解脫出來(lái)，確保了醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，使護(hù)理工作更為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；電子護(hù)理病歷改變了工作流程和方式，便于檢索、查閱和管理護(hù)理[5]，提升了護(hù)理人員在婦科護(hù)理過(guò)程中的服務(wù)質(zhì)量，在一定程度上避免了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生；電子護(hù)理病歷在婦科臨床護(hù)理路徑中制定的個(gè)體化服務(wù)流程圖使病人能夠得到全方位的、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，極大地協(xié)調(diào)了婦科病人與護(hù)理人員之間的關(guān)系，有利于提高病人的滿意度，促進(jìn)病人的早日康復(fù)。

3 討論

雖然電子護(hù)理病歷的使用體現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢(shì)，但由于當(dāng)前護(hù)理人員法律觀念淡薄，在制作電子護(hù)理病歷過(guò)程中可能存在復(fù)制粘貼的現(xiàn)象；在書(shū)寫(xiě)方面可能忽視病歷細(xì)節(jié)部分；護(hù)理病歷保存到計(jì)算機(jī)后遭受病毒侵襲而導(dǎo)致文件打不開(kāi)或內(nèi)容丟失[6]；缺乏一定的行業(yè)規(guī)范等原因，致使電子護(hù)理病歷也存在著一定不足。針對(duì)這些問(wèn)題，可以實(shí)施一些相應(yīng)的對(duì)策，最大程度發(fā)揮電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢(shì)。但總的來(lái)說(shuō)，利大于弊，它以快捷、規(guī)范等優(yōu)勢(shì)在臨床得到了廣泛應(yīng)用并應(yīng)用在臨床護(hù)理路徑中。提高了護(hù)士的工作效率和護(hù)理質(zhì)量，減輕了護(hù)士的勞動(dòng)量，把時(shí)間還給了護(hù)士，把護(hù)士還給了病人，使護(hù)士有更多的時(shí)間與病人交流和溝通，夯實(shí)了基礎(chǔ)護(hù)理。真正將馬曉偉副部長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)推廣到實(shí)處，使婦科病房的病人享受到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?？梢?jiàn)，電子護(hù)理病歷在臨床護(hù)理路徑中的應(yīng)用得到可持續(xù)性發(fā)展，它在婦科臨床護(hù)理路徑中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

[1]曾凡.談電子病歷系統(tǒng)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)教案，2011，12(6)：37-38 .

[2]kitchiner DJ.Clinical Pathways[J].Med J Aust，1999,172（2）：54-57.

[3]林碧珠，荘秀琴，陸嘉玲，等.臨床路徑在骨科之應(yīng)用[J].臺(tái)灣護(hù)理雜志，1988,46（2）：45-53.

[4]林少虹，羅少紅，黃艷紅.電子護(hù)理文書(shū)在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（12）：60-61.

[5]李惠卿，趙德生，湯舜鑾，等.電子護(hù)理病歷與手工護(hù)理病歷優(yōu)勢(shì)比較的研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（23）：3394-3396.

[6]陳彩紅，施麗麗.護(hù)理電子病歷在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（24）:260-261.