趙 君綜述 馬 旭審校

1．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院(100730);2．國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批是我國計劃生育工作中穩(wěn)定低生育水平的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到廣大育齡夫婦的切身利益及人口素質(zhì)的提高，是具有中國特色計劃生育系統(tǒng)工程的重要組成部分，它對于預(yù)防出生缺陷，最大限度減少病殘兒的出生有著重要的意義。但目前大多數(shù)地市的病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定工作，僅僅停留在組織專家鑒定及再生育審批層面，很多后續(xù)服務(wù)，如面向病殘兒家庭的再生育隨訪、二胎優(yōu)生監(jiān)測、再發(fā)風(fēng)險評估等都沒有很好地落實和開展。本文就我國病殘兒家庭再生育隨訪及遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險的研究進展做一綜述。

1 病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定與再生育審批

病殘兒是指因先天或后天病傷致殘，目前無法治療或經(jīng)系統(tǒng)治療仍不能成為具有正常勞動能力或生活自理能力的≤14周歲的兒童［1］。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理工作是計劃生育機構(gòu)的一項基礎(chǔ)性工作［2］，根據(jù)國家人口計生委《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理辦法》和《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)及其父母再生育的指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定，生育病殘兒后的獨生子女家庭可以再生育第二胎。但是，由于病殘兒的病因復(fù)雜、臨床表型多樣，病殘兒家庭的再生育審批工作需要按照規(guī)定的程序和方法，在經(jīng)過科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定確定為病殘兒的前提下，進行先天與后天以及遺傳與非遺傳因素的分析，以優(yōu)生原則為依據(jù)提出是否可以生育二胎，并判斷再生育的遺傳風(fēng)險。

病殘兒家庭生育二胎的目的是優(yōu)生優(yōu)育，如果再生二胎又有病殘情況發(fā)生，必然給其家庭造成更大的不幸，同時也會給社會造成更大的負擔(dān)，對我國人口素質(zhì)的提高產(chǎn)生不良影響。王文光等［3］調(diào)查的正常對照組病殘兒發(fā)生率為1．01%，第一胎生育病殘兒的家庭二胎病殘發(fā)生率比對照組高5．88倍;儲東昇等［4］對病殘智力低下兒及其母所生二胎為病例組的調(diào)查結(jié)果顯示，正常對照組二胎病殘智力低下發(fā)生率為0．59%，病例組較對照組高10．56倍?？梢姡谝惶龠z傳性疾病的病殘兒，其父母是不良遺傳基因較為集中的群體［5］，生育二胎時會有同樣甚至更高的病殘風(fēng)險［6］。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批工作的最終目的是保證病殘兒家庭再生育的第二胎是健康子女，因此，這項工作不僅要側(cè)重其政策性和技術(shù)性，而且更應(yīng)該注重其服務(wù)性，加強準(zhǔn)生二胎病殘兒家庭的隨訪調(diào)查工作，建立切實可行的優(yōu)生保障體系，對符合生育第二胎條件者進行優(yōu)生指導(dǎo)及監(jiān)測，盡量降低第二胎病殘兒的再發(fā)風(fēng)險。

2 病殘兒家庭再生育隨訪與再發(fā)風(fēng)險分析

2.1 我國病殘兒家庭再生育隨訪工作開展情況

以“病殘兒”為題名在中國知網(wǎng)(http://www．cnki．net/)及維普網(wǎng)(http://www．cqvip．com/)上進行檢索，截至2012年12月31日已有目標(biāo)文獻300余篇，其中關(guān)于“再生育”、“隨訪”、“二胎”、“再發(fā)風(fēng)險”的目標(biāo)文獻僅為35篇，而有相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)支持的文獻僅為 28 篇。廣東省［7，8］、河南?。?］、黑龍江?。?0，11］、江西?。?2］、遼寧省［13，14］、山東?。?，15～22］、上 海 市［23～25］、深 圳 市［26］、浙 江 省［3，27，28］、重 慶市［29，30］等地區(qū)或其下轄地市(區(qū)縣)均有相關(guān)文獻報道，其中以山東省開展病殘兒家庭再生育隨訪文獻居多，以遼寧省開展的病殘兒家庭再生育隨訪范圍最大，其余大部分地區(qū)未見相關(guān)文獻報道。由此可見，我國仍有相當(dāng)一部分地區(qū)只注重病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批工作，對于病殘兒家庭的再生育隨訪及二胎優(yōu)生監(jiān)測卻不夠重視，很多后續(xù)服務(wù)沒有很好地得到落實和開展。

2.2 我國病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)情況分析

截止目前，我國已有一部分地區(qū)在開展獨生子女病殘兒家庭再生育隨訪的過程中，進行了一些關(guān)于病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)情況的調(diào)查研究(表1)。將表1中的結(jié)果進行綜合分析，可以發(fā)現(xiàn)，我國病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)情況反映出以下6個特點。

表1 病殘兒家庭生育第二胎病殘再發(fā)情況文獻分析

2．2．1二胎病殘再發(fā)率波動范圍較大 各調(diào)查研究獲得的病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)率波動范圍較大(最大為 17．24%［21］，最小為 0．16%［29］)。但再生育隨訪人群越大，獲得的二胎病殘再發(fā)率越穩(wěn)定［11，13，14，20，27，30］。這可能是由于再生育隨訪人群越小、區(qū)域越局限，出現(xiàn)的二胎病殘再發(fā)病種就越少，研究結(jié)果的變異性也就越大。

2．2．2二胎病殘再發(fā)率呈下降趨勢 分析這些調(diào)查研究可以發(fā)現(xiàn)，報告時間較早(2000年前)的研究，獲得的病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)率較高［3，8，15，19，21，25，26］。這可能是由于近年來產(chǎn)前診斷等措施的逐步推廣，育齡群眾優(yōu)生優(yōu)育觀念普遍增強，從而導(dǎo)致群體二胎病殘再發(fā)風(fēng)險有所下降。

2．2．3二胎病殘再發(fā)率隨監(jiān)測時間的延長而增高在所有調(diào)查研究結(jié)果中，尤以王桂英等［21］、王陽光等［24］報告的病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)率最高，進一步分析發(fā)現(xiàn)，這些調(diào)查的隨訪時間與二胎審批時間跨度較大(分別為10年、25年隨訪研究)。而其余大部分研究的再生育隨訪都是在批準(zhǔn)二胎指標(biāo)后1～5年內(nèi)開展的，監(jiān)測時間跨度較小。有些病殘兒母親尚處于未妊娠或妊娠期的狀態(tài)，不能追蹤到妊娠結(jié)局。此外，某些非體表畸形的遺傳病需要在出生后一段時間才表現(xiàn)出來或才能確診，監(jiān)測時間的延長也增加了二胎遺傳性疾病的發(fā)現(xiàn)率。

2．2．4遺傳性疾病二胎同病或類似疾病再發(fā)率高這些調(diào)查研究中，第二胎與第一胎發(fā)生同病或類似疾病的概率普遍較高，同病或類似疾病再發(fā)率多數(shù)在 50% 以上［13～16，19，24～28，30］，而這種情況大多發(fā)生在第一胎為遺傳性疾病病殘兒的家庭中，實際工作中對遺傳病再發(fā)風(fēng)險估計不足是造成二孩同類病殘發(fā)生的重要原因［26］。因此，面向遺傳性疾病病殘兒家庭的再生育監(jiān)測，需要在準(zhǔn)確評估再發(fā)風(fēng)險的基礎(chǔ)上進行醫(yī)學(xué)干預(yù)，如產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，甚至胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，才能有效降低二胎遺傳病的再發(fā)風(fēng)險。

2．2．5二胎病殘再發(fā)率統(tǒng)計應(yīng)納入經(jīng)產(chǎn)前診斷后人工終止妊娠的胎兒 在這些調(diào)查研究中，大多數(shù)研究者框定的病殘再發(fā)人數(shù)是指病殘再發(fā)存活患兒數(shù)，其中僅有9篇文獻將病殘再發(fā)存活患兒數(shù)以及經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)畸形而行人工終止妊娠的胎兒數(shù)同時納入了病殘再發(fā)人數(shù)的統(tǒng)計范疇。不難發(fā)現(xiàn)，這9篇文獻(表2)報告的病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)率(干預(yù)前)普遍較高，尤以王桂英等［21］、戴宇曉［12］、王陽光等［24］等報告的二胎病殘再發(fā)率最高。

2．2．6產(chǎn)前診斷可有效降低病殘兒家庭二孩病殘再發(fā)率 孕前檢查可有效降低病殘兒家庭二胎病殘再發(fā)率，而產(chǎn)前診斷可有效減少病殘二孩的出生，表2在表1的基礎(chǔ)上比較了病殘兒家庭經(jīng)產(chǎn)前診斷干預(yù)前后生育二孩的病殘再發(fā)情況。可以發(fā)現(xiàn)，引入產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒畸形而行人工終止妊娠這一干預(yù)措施后，二孩病殘再發(fā)率降低至未干預(yù)前的50%，減少了再次出生病殘兒的風(fēng)險，有些地區(qū)甚至通過產(chǎn)前診斷將健康分娩率維持在 99．5%以上［6，12，17，20，22，31］。因此，在遺傳性疾病病殘兒家庭的二胎優(yōu)生監(jiān)測上，應(yīng)重視產(chǎn)前診斷的作用。

表2 病殘兒家庭生育二胎干預(yù)前后病殘再發(fā)情況文獻分析*

3 病殘兒遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險研究現(xiàn)狀

張思霖［32］曾于1985年起在四川全省范圍內(nèi)開展了為期五年的“四川省遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究”，這項綜合性的遺傳病流行病學(xué)調(diào)查研究被公認(rèn)為“全國首次在一個大區(qū)域內(nèi)完成的遺傳病本底調(diào)查，居國內(nèi)領(lǐng)先、某些方面達世界先進水平”。該調(diào)查研究以0～14歲年齡段兒童為研究人群，進行了多種遺傳性疾病流行病學(xué)的描述性研究及病因?qū)W研究，可視為迄今為止我國病殘兒遺傳性疾病患病本底情況及再發(fā)風(fēng)險最為全面和深入的一次調(diào)查研究。近20年來，針對我國病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定和再生育審批中常見的遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險研究，以小區(qū)域范圍、小樣本人群、單一病種研究居多，也有一些關(guān)于遺傳性疾病對后代再發(fā)風(fēng)險估計的總結(jié)性文獻［33］和書籍［34］發(fā)表，但大范圍、綜合性的遺傳性疾病流行病學(xué)調(diào)查研究由于實施難度較大尚未見報道。此外，近年來針對我國病殘兒遺傳性疾病構(gòu)成、再生育風(fēng)險和遺傳概率的系統(tǒng)調(diào)查也鮮有報道，我國病殘兒遺傳性疾病構(gòu)成不明，絕大多數(shù)無法評估再生育風(fēng)險，個別可進行再生育風(fēng)險評估的疾病也主要是以歐美國家調(diào)查獲得的遺傳概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，因人群的遺傳多樣性差異，故準(zhǔn)確性也不高。

4 展望

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定及再生育審批是保證我國人口素質(zhì)提高的重要環(huán)節(jié)，也是落實我國現(xiàn)行人口政策的需要，直接關(guān)系到廣大育齡夫婦的切身利益及人口素質(zhì)的提高。病殘兒家庭生育二胎的目的是優(yōu)生優(yōu)育，這是一個具有社會需求、道德水平和滿足生育者渴求心理的綜合性社會問題［35］。鑒于目前我國病殘兒家庭再生育隨訪工作開展情況及病殘兒遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險的研究現(xiàn)狀，建議在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一使用病殘兒家庭再生育信息監(jiān)測平臺，將病殘兒家庭再生育隨訪服務(wù)及二胎優(yōu)生監(jiān)測納入計劃生育技術(shù)服務(wù)的評估管理和考核內(nèi)容，以此建立切實可行的優(yōu)生保障體系，降低二胎病殘再發(fā)風(fēng)險，減少人口遺傳負荷。通過監(jiān)測病殘兒家庭再生育情況，也可獲得我國病殘兒遺傳性疾病的本底數(shù)據(jù)、遺傳度和再生育風(fēng)險概率，為揭示重大遺傳性疾病的發(fā)病機制、遺傳方式，研究適合中國人群的遺傳性疾病再發(fā)風(fēng)險評估模型提供線索和依據(jù)。

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