段碧媛 蘭麗梅 吳翠平 黃惠君 楊秋菊 彭惠蘭

據(jù)統(tǒng)計，我國腦卒中的發(fā)病率和死亡率較高，居世界首位［1］。目前，我國約有700萬腦卒中患者，75%遺留有不同程度的殘疾，除了導致患者偏癱、失語等功能障礙外，還常伴有情感障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重的負擔［2］，以致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性心理，使其日常生活自理能力不同程度地受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3］。腦卒中后抑郁導致種種不良心境體驗和軀體功能障礙，同時還影響患者神經(jīng)及肢體活動功能的康復［4］，使軀體功能恢復緩慢，病程延長。聚焦解決模式是在積極心理模式背景下發(fā)展的一種充分尊重患者，相信患者自身資源和潛能的臨床干預模式［5］，此模式是合作性醫(yī)患關系的充分體現(xiàn)，可充分調(diào)動患者治療疾病的主觀能動性，有利于疾病的康復，提高患者的生活質(zhì)量［6］。2012年3月開始，我科科研小組采用聚焦解決模式對腦卒中患者進行心理干預，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2012年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的50例腦卒中患者，符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的診斷標準［7］，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診。患者均為首次發(fā)病，意識清楚且病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。病程1～3個月，住院病歷資料完整。排除標準:(1)合并嚴重的活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭患者。(2)不能配合檢查者。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。(4)無法隨訪者。將其隨機分為觀察組和對照組，觀察組25例，其中男18例，女7例。年齡50～78歲。腦梗死16例，腦出血9例。對照組25例，其中男17例，女8例。年齡49～74歲。腦梗死18例，腦出血7例。住院時間最短15 d，最長30 d。兩組病例在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、腦卒中類型、用藥等方面比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)患者病情進行常規(guī)康復訓練，從良肢位的擺放→床上被動運動→床上主動運動→翻身→床上及床邊坐位平衡訓練→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→日常生活活動訓練等。

1.2.2 觀察組 除以上常規(guī)康復訓練外，從患者入院時即采用聚焦解決模式進行心理干預，與患者交談→建構可行性目標→探查例外→給予反饋→共同評價進步。即使患者取得很小的進步也會給予贊賞和鼓勵，評價一直到出院隨防。

1.2.2.1 成立護理干預小組。由1名神經(jīng)內(nèi)科?？菩睦磲t(yī)師及7名護士組成康復訓練小組，小組成員接受心理學及聚焦解決模式等知識的短期培訓，按照聚焦解決模式5個階段對觀察組實施護理干預。

1.2.2.2 深入了解患者的需求以及可以利用的資源，構建可行性目標:從第1 d開始，由管床護士對患者進行評估，將患者的自我感受進行記錄，了解患者的心理狀態(tài)，深入了解患者的需求，引導患者運用自己的方案積極配合治療，根據(jù)自己的思維方式構建可行性目標，如與患者一起討論假設肢體功能障礙或語言功能障礙解決時，患者可能獲得的利益，鼓勵患者制定康復計劃，并幫助患者確立目標的大小或遠近，引導患者認識并利用自己的積極正向面，增強其樹立實現(xiàn)目標的信心。

1.2.2.3 構建患者的資源優(yōu)勢，激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復和適應:傾聽患者對疾病治療的感受，幫助患者尋找優(yōu)勢資源，分析他們的優(yōu)勢和能力，管床護士與患者共同對實施目標的過程進行反饋，例如:在實施功能鍛煉的過程中，管床護士應發(fā)現(xiàn)患者的潛力和自身資質(zhì)，對于患者曾經(jīng)做過的努力給予稱贊，以增加患者去實現(xiàn)自己設定目標的可行性，鼓勵患者所獲得的成果，如果成效不顯著，則檢討目標是否定得過高過大，及時糾正偏差。

1.2.2.4 評價進步，進一步提升患者的技能和資源，并且學會利用更多的社會支持:對患者康復鍛煉的總體效果進行評價，總結經(jīng)驗，提出新的問題，構建新的目標。即使患者進步很小也要給予贊賞和肯定，如未進步就要給予支持和幫助，以增強患者的自信心，然后再認定、評價，幫助患者朝著自己期望的方向進步，直至出院隨訪。鼓勵患者學習一些疾病知識和對付疾病的技巧，以此提高患者的適應能力和學習能力，引導患者參加社會活動。

1.3 評價指標和標準 采用改良Barthel指數(shù)評定表［8］進行評估，改良Barthel指數(shù)評定總分100分，調(diào)查表包括大便控制、小便控制、進食、修飾、入廁、洗澡、穿脫衣服、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10個項目30個條目，每個項目由差到好按0，5，10，15分評價，以患者日常實際表現(xiàn)為依據(jù)，總分0～20分表示極嚴重功能障礙，25～45分，表示嚴重功能障礙，50～70分表示中度功能障礙，75～95分表輕度功能障礙，100分表示自理。由專職主管護師在患者入院時，干預后3周及3，6，12個月采用改良Barthel指數(shù)評定表進行評估。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，重復測量資料采用方差分析，檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)評分比較(分±s)

表1 兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)評分比較(分±s)

注:兩組入院時Barthel指數(shù)評分比較無差異，干預后3周及3，6，12個月除排尿、排便外，其余8項兩組間比較均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

個月排尿 7.60 ±2.55 9.40 ±1.65 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 7.80 ±2.53 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±0項目 對照組(n=25)入院時 3周 3個月 6個月 12個月觀察組(n=25)入院時 3周 3個月 6個月 12 10.00 ±0排便 9.00 ±2.04 9.40 ±1.65 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 8.60 ±2.29 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±0修飾 0.20 ±1.00 1.00 ±2.04 1.10 ±2.38 2.80 ±2.53 3.00 ±2.50 0.20 ±1.00 2.60 ±2.55 4.20 ±1.87 5.00 ±0 5.00 ±0如廁 0 0.80 ±1.87 1.60 ±3.45 3.00 ±4.08 5.50 ±4.33 0 2.60 ±3.57 4.20 ±4.00 7.80 ±3.56 9.20 ±2.36進食 4.80 ±3.67 6.40 ±3.95 8.00 ±3.23 8.20 ±3.19 8.80 ±3.32 5.00 ±4.33 8.80 ±2.61 10.0 ±0 10.00 ±0 10.00 ±0轉(zhuǎn)移 1.20 ±2.98 2.60 ±4.36 4.80 ±5.49 8.40 ±5.54 10.20 ±5.49 1.20 ±2.98 5.40 ±4.77 10.0 ±5.00 13.20 ±2.84 14.80 ±1.00步行 0 0 0 1.20 ±2.61 1.80 ±3.50 0 1.00 ±2.04 3.00 ±3.53 5.40 ±4.77 8.00 ±4.56穿衣 2.60 ±3.57 5.40 ±4.31 7.40 ±3.85 8.60 ±3.06 9.00 ±2.88 3.40 ±4.01 8.40 ±2.38 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±1.00上下樓梯0 0.60 ±1.65 0.60 ±1.67 0 0 0.80 ±1.87 2.65 ±2.55 4.00 ±2.50洗澡 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.80 ±2.45 0 0總分2.00 ±12.3474.00 ±10.9983.00 ±9.47 25.40 ±12.57 35.20 ±14.25 43.00 ±15.34 52.40 ±18.03 58.20 ±19.19 26.20 ±12.44 48.60 ±12.71 6

3 討論

3.1 聚焦解決模式的概念及特點 聚焦解決模式是由Steve deShazer在20世紀70年代末提出，目前得到廣泛應用的一種心理干預模式［9］。該模式建立在對患者自身資源的利用上，其含義在于:醫(yī)護人員把干預的關注點集中在與患者共同構建解決方案來達成患者期望的結果［10］，關注患者積極心態(tài)使健康能力達到最大化，從對疾病的護理轉(zhuǎn)向幫助患者提高適應和康復并激發(fā)患者的行動、參與與承諾。聚焦解決模式對護理的意義則在于:護理工作不僅僅是解決問題，還應包括對自身和患者創(chuàng)造力和想象力的培養(yǎng)，調(diào)動各種資源來維護健康。這種模式把解決問題作為臨床護理的一部分，強調(diào)提升患者的復原力、力量感和幸福感。而護理本身應當把重心從關注影響健康的“問題”轉(zhuǎn)移到幫助患者利用自身資源建構解決方案，最終達到恢復健康的目的。聚焦解決模式的積極理念以及它對患者的充分尊重和積極關注十分符合當代人們對健康護理的需求。

3.2 聚焦解決模式在腦卒中患者康復訓練中的應用 運用聚焦解決模式對患者進行心理干預，本著以人為中心，始終關注患者積極的一面，充分激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復和適應。在干預過程中，患者始終處于主導地位，患者的自尊和自信得到了極大的滿足，在幫助患者尋找建設性解決方案過程中，同時強調(diào)解決問題和應對能力、適應能力的培養(yǎng)，提升患者的復原力、力量感和幸福感，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的負性情緒。我們應用聚焦解決模式針對每個個體的特點，在充分尊重患者生活習慣的基礎上，誘導其提出問題并制定可行性目標，鼓勵患者把自己的想法付諸于行動，在實施過程中護士不僅僅關注患者的安全性、社會性和文化性，調(diào)節(jié)患者康復的恐懼心理，如患側上肢的牽拉痛，調(diào)動患者及家屬的主動性，而且對患者不斷地給予反饋和評價，這樣不僅僅提升患者的自信心和能力，還能使患者了解自身的資源，以正常的思維認識自身的疾病，領悟心理癥結，積極學習適應周圍環(huán)境的技巧，明顯改善負性情緒，提高患者生活自理的主動性和積極性。在關注患者積極心態(tài)的同時使患者的積極能力達到最大化，激發(fā)患者的行動、參與能力，真正踐行康復理念的主動護理，從而順應了偏癱的運動再學習療法的功能促進，如鼓勵并指導患者用健側上肢擦臉、剃須、梳頭，病情允許坐位時還可自行進食，不斷增強患者自理意識，達到提高腦卒中偏癱患者的日常生活自理能力。本文結果顯示，通過聚焦解決模式對腦卒中患者進行心理干預，觀察組患者Barthel指數(shù)評分除排尿、排便外，其余8項均明顯提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，尤其是上下樓梯和洗澡，在干預后6，12個月提高更為明顯(P＜0.05)，提示聚焦解決模式可提高患者的自理能力，是一種有效的心理干預模式，值得在臨床護理中大力推廣。

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［3］ 栗潔婷，楊 輝，曹 靜，等.腦卒中患者日常生活自理能力現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.中華護理教育，2012，4:166 －167.

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［6］ 孔祥玲，牛懷芝.聚焦解決模式在急性心肌梗死護理中的應用［J］.河北醫(yī)學，2010，4:483 －484.

［7］ 貝政平主編.內(nèi)科疾病診斷標準［M］.北京:科學出版社，2001:223.

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