鄧細(xì)娣

近年來(lái)宮頸癌的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，目前發(fā)病率在所有婦科腫瘤中排名第二，臨床上甚至占到了所有女性惡性腫瘤發(fā)生人數(shù)的25%[1]。宮頸癌病因明確，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療從而控制病情的關(guān)鍵在于宮頸癌篩查。經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)去活體做病理學(xué)檢查作為診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來(lái)由于操作的過(guò)程設(shè)備需求高，技術(shù)人員的專業(yè)性的要求也高，因而不能作為篩查的主要手段。近年來(lái)，液基細(xì)胞學(xué)檢查(liquid－based cytological test,LCT)、高危型人乳頭狀瘤病毒（high-risk human papillomavirus,HR-HPV）及聯(lián)合LCT和HR-HPV在宮頸癌的臨床篩查上的應(yīng)用大大提升了篩查的準(zhǔn)確性和特異性[2-3]。筆者回顧LCT和HR-HPV兩種篩查方式的病例情況，比較其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月-2013年1月在我院婦科門診就診并經(jīng)陰道鏡活檢診斷為“鱗狀上皮內(nèi)高度病變”及以上的女性1482例，其中CIN Ⅱ794例、CIN Ⅲ688例；年齡25～57歲，平均（36.8±13.2）歲。所有患者均有超過(guò)3年的性生活史并自愿同時(shí)接受LCT檢查和HR-HPV檢測(cè)，排除急性生殖道炎癥、曾接受過(guò)宮頸錐切及子宮切除手術(shù)、妊娠、有腫瘤史患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集標(biāo)本時(shí)要求所有患者避開(kāi)月經(jīng)期并在24h內(nèi)無(wú)性生活。

1.2.2 LCT檢查 采用ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)儀（新柏氏公司，美國(guó)），用宮頸刷收集宮頸外口轉(zhuǎn)化區(qū)和頸管的脫落細(xì)胞，將收集的細(xì)胞洗入盛有ThinPrep保存液小瓶中，經(jīng)ThinPrep2000系統(tǒng)程序化處理制成為2cm的薄層細(xì)胞片，95%酒精固定，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)巴氏染色法染色。采用2001年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)伯塞斯達(dá)系統(tǒng)報(bào)告結(jié)果[3，5]，即正常范圍(WNL)、意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌(SCC)、腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細(xì)胞(AGUS)和腺癌。根據(jù)TBS標(biāo)準(zhǔn)，LSIL即CINⅠ，HSIL包括CIN Ⅱ和CIN III。細(xì)胞學(xué)LSIL以上病變?cè)\斷為陽(yáng)性。

1.2.3 HR-HPV檢查 本研究采用雜交捕獲Ⅱ代(HC-Ⅱ)技術(shù)（DIGENE公司，美國(guó)），采用96孔平板法，使用上述收集的液基標(biāo)本，可一次性檢測(cè)13種高危型HPV（包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59 和 68）。結(jié)果判定：診斷陽(yáng)性指標(biāo)定為標(biāo)本中檢出的HPV-DNA≥1.0pg/mL。

1.2.4 篩查方法 此項(xiàng)研究采用雙盲法即參加篩查的診斷醫(yī)生互相獨(dú)立操作，確保不知其他篩查技術(shù)（包括病理組織學(xué)）的診斷結(jié)果，以保證篩查結(jié)果的盲法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析內(nèi)容包括：敏感度（Se）、特異度（Sp）、準(zhǔn)確性（E）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）、約登指數(shù)（J）及Kappa值。

2 結(jié)果

2.1 LCT檢查結(jié)果 NILM 47例，ASCUS 402例。液基細(xì)胞學(xué)檢查顯示：病變≤ASCUS者449例，占30.30%(449/1428)；LSIL 583例(39.34%) ，HISL 417例(28.14%)，ASC-H 24例(1.62%)，≥LSIL 1053 例(71.05%)，在CIN Ⅱ的患者中，病變≥LSIL 493例，檢出率為62.09%(493/794)，在CIN Ⅲ的患者中，病變≥LSIL 560例，檢出率81.39%(560/688)。

2.2 HR-HPV檢查結(jié)果 1482例宮頸高度病變中，HR-HPV陰性 60例，陰性率為 4.05%（60/1482），其中CIN-Ⅱ46例，CIN-Ⅲ14例。HR-HPV陽(yáng)性 1422例，陽(yáng)性檢出率為95.95%(1422/1482)，其中CINⅡ748例，陽(yáng)性檢出率為94.21%(748/794)，CIN Ⅲ674例，陽(yáng)性檢出率為97.97%(674/688)。66例患者的HPV負(fù)荷量≥1000pg/mL，70例患者的HPV負(fù)荷量為500～1000pg/mL，在高負(fù)荷量的患者中，98例年齡30～40歲，≥41歲者22例。

2.3 LCT與HR-HPV檢查結(jié)果比較 LCT檢查的陽(yáng)性率為71.05%（1053/1482），HR-HPV檢測(cè)的陽(yáng)性率為95.95%(1422/1482)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌一直是威脅發(fā)展中國(guó)家婦女的公共健康問(wèn)題，發(fā)達(dá)國(guó)家由于有有組織的、覆蓋面廣的、經(jīng)常性的細(xì)胞學(xué)篩查，已使宮頸癌的發(fā)病率大大降低，而發(fā)展中國(guó)家的宮頸癌發(fā)病率持續(xù)不減，迫切需要有效的篩查程序和篩查方法。

宮頸癌的篩查應(yīng)該遵循三階梯技術(shù)，即第1步細(xì)胞學(xué)檢查、第2步陰道鏡檢查，第3步組織病理學(xué)檢查[4]。我國(guó)發(fā)達(dá)城市已廣泛推廣和應(yīng)用LCT檢測(cè)技術(shù)和TBS診斷系統(tǒng)，依靠細(xì)胞學(xué)對(duì)宮頸癌進(jìn)行初篩，作為宮頸病變規(guī)范化三階梯診斷的第1步，非常有必要開(kāi)展細(xì)胞學(xué)宮頸癌篩查。雖然目前臨床應(yīng)用顯示，LCT篩查比傳統(tǒng)的涂片法篩查的敏感性高，但仍然存在一定的假陰性[5-6]。本組研究中，病變≤ASCUS者占 30.30%(449/1428)，分析其原因，筆者認(rèn)為L(zhǎng)CT檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果與有些因素有關(guān)，如細(xì)胞采集的方法不規(guī)范，細(xì)胞學(xué)讀片的醫(yī)生的人為因素，宮頸病變的部位等有關(guān)系，如宮頸炎癥肥大可增寬轉(zhuǎn)化區(qū)的范圍，采集標(biāo)本時(shí)，液基細(xì)胞學(xué)刷子不能完全覆蓋病變轉(zhuǎn)化區(qū)，造成遺漏，還有若患者的病變部位位于頸管內(nèi)，LCT也會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

研究已經(jīng)確認(rèn)宮頸癌發(fā)病的主要原因是HPV感染，近年來(lái)有關(guān)HPV的研究得到了進(jìn)一步的發(fā)展，促進(jìn)了HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用。據(jù)流行病學(xué)研究，HPV感染和宮頸癌病變的自然史研究以及陽(yáng)性HPV病理標(biāo)本的橫向研究顯示[2-4,7-8]：(1)99%以上的宮頸癌患者都發(fā)現(xiàn)有HPV病毒感染；(2)持續(xù)感染HPV是浸潤(rùn)宮頸癌發(fā)生的必要條件；(3)HPV檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值高，特別在細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告陰性時(shí)，其預(yù)測(cè)值可達(dá)99%以上；(4)單純HPV檢查的敏感度明顯高于單純細(xì)胞學(xué)檢查。本組研究顯示，HRHPV檢測(cè)的陽(yáng)性率為95.95%，明顯高于LCT檢查的陽(yáng)性率為71.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明HR-HPV檢測(cè)有較高的敏感度。因此，無(wú)論是否引入細(xì)胞學(xué)檢查，HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌的初篩查有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，與LCT檢查相比，HR-HPV檢查對(duì)宮頸癌的篩查有更好的應(yīng)用價(jià)值，其假陰性率更低，可有效減少宮頸癌的漏診誤診，為患者提供更早的治療的機(jī)會(huì)，挽救患者的生命。

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