王潤(rùn)生

目前，手術(shù)切除治療膽囊疾病的首選治療方案，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的引入，受到臨床的廣泛歡迎。但對(duì)于膽囊疾病伴有周圍組織炎性水腫，以及纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不清晰的病例，是腹腔鏡的禁忌證[1]，傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)雖然效果穩(wěn)定，但術(shù)中肝膽管損傷較大，常導(dǎo)致肝外膽管狹窄的發(fā)生[2-3]。小切口膽囊大部分切除術(shù)屬改良微創(chuàng)術(shù)式，本文通過(guò)對(duì)其手術(shù)效果、并發(fā)癥、適應(yīng)證和手術(shù)注意事項(xiàng)進(jìn)行分析，旨在為臨床術(shù)式合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山西省孝義市人民醫(yī)院梧桐分院2012年1月-2013年1月接受膽囊大部分切除術(shù)治療50例患者的臨床資料，其中男31例，女19例，年齡29～68歲，平均48.5歲。手術(shù)原因：急性化膿性膽囊炎17例，慢性萎縮性膽囊炎15例，結(jié)石性膽囊炎10例，Mirizzi綜合征5例，膽囊息肉3例。所有患者均伴有不同程度右上腹痛和嘔吐，18例放射至右肩部，其中伴畏寒22例，上腹壓痛伴肌緊張9例，黃疸5例，4例患者出現(xiàn)腹膜炎體征，1例患者出現(xiàn)休克。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5～21.2×109/L，N>0.83，總膽紅素 11.7～44.0 μmol/L，14例患者CT提示膽囊壁增厚，伴腔內(nèi)黏膜毛糙。其中合并高血壓5例，糖尿病12例，腦血管疾病7例。

1.2 方法 所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，肥胖及手術(shù)操作難度大者可取全麻，取右上腹腹直肌切口或右側(cè)肋緣下斜切口，切口長(zhǎng)度4～5 cm[1]。完全顯露膽囊并探查膽囊及周圍狀況，以及膽囊管、膽總管和肝總管的關(guān)系。若水腫及粘連嚴(yán)重，無(wú)法分離或分離出血較多者，直接行膽囊大部分切除術(shù)。膽囊底部穿刺并吸凈內(nèi)容物，消毒膽囊腔后，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，確保膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石后結(jié)扎[4]。游離膽囊漿膜，將膽囊與膽囊床逆行分離，膽囊管于距膽總管0.5 cm處切斷并結(jié)扎，膽囊動(dòng)脈直接結(jié)扎并切斷[5]，膽囊體前壁全部切除，部分后壁保留[1]。術(shù)中以電凝止血，并以碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，縫合膽囊床并置引流管，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組50例均順利完成手術(shù)，未見死亡病例。手術(shù)平均時(shí)間60 min（40～110 min），平均切口寬度4.8 cm，術(shù)中平均出血量48 mL（23～145 mL），術(shù)后平均引流量 12.5 mL/d，術(shù)后住院時(shí)間9.5 d（7～14 d），均痊愈出院。所有患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間8.5個(gè)月（5～14個(gè)月），術(shù)后未見膽漏、肝膽管損傷和切口瘢痕等并發(fā)癥。

3 討論

手術(shù)治療膽囊疾病效果穩(wěn)定，尤其是近年來(lái)腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的患者傾向于選擇微創(chuàng)治療。雖然適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)展，但對(duì)于周圍組織炎性水腫，以及纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不清晰者，仍為禁忌證。臨床多采用全膽囊切除術(shù)治療，但由于術(shù)中肝膽管損傷較重，約80%的術(shù)后肝膽管狹患者與肝膽管損傷有關(guān)[6]。溫健也認(rèn)為部分患者解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不清，操作困難時(shí)強(qiáng)行分離與切除是導(dǎo)致肝膽管損傷的重要原因，這也極大的限制了膽囊切除術(shù)的臨床使用[4]。

小切口膽囊大部分切除術(shù)是在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上改良而來(lái)的微創(chuàng)術(shù)式，具有切口小、微創(chuàng)和恢復(fù)快的特點(diǎn)，由于術(shù)中對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈較好的辨認(rèn)與分離，因此術(shù)后并發(fā)癥率較低。該術(shù)式雖可在直視下操作，但由于暴露度較差和操作深，增加了手術(shù)操作的難度及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中可能對(duì)膽囊管關(guān)閉不全，電刀燒處理不全，可能出現(xiàn)膽漏和小膽囊[1]。本組50例患者由于術(shù)前造影明確，術(shù)中對(duì)膽囊動(dòng)脈及膽囊管分離清晰，反復(fù)清洗干凈，并術(shù)后置引流，因?yàn)槲匆娔懧┎±?/p>

國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為小切口膽囊大部分切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)具有相近的效果，但二者的臨床適應(yīng)癥不盡相同[5]。目前該術(shù)式的適應(yīng)證尚無(wú)臨床定論，部分觀點(diǎn)認(rèn)為隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其適應(yīng)證應(yīng)逐漸放寬，但楊忠云等認(rèn)為對(duì)于體型肥胖、癌變者以及高位膽囊者仍在禁忌證范圍內(nèi)[7]。梁力也認(rèn)為對(duì)于同時(shí)需完成肝外膽管或胃十二指腸探查時(shí)，以及既往有復(fù)雜腹部手術(shù)史者不宜采用該術(shù)式[8]。筆者認(rèn)為由于切口較小，不適于肝內(nèi)膽管結(jié)石較重，及合并重度門靜脈高壓患者，以免增加術(shù)后并發(fā)癥。此外，對(duì)于膽囊炎病程3 d以上，且周圍組織充血嚴(yán)重，慢性膽囊炎且膽總管無(wú)異常，以及Mirizzi綜合征患者適用，本組50例患者均符合上述指征，手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后預(yù)后均良好。

手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后關(guān)系密切，尤其是急性膽囊炎癥伴發(fā)組織水腫和充血較重者。肖勇[9]也認(rèn)為發(fā)病至手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)增加膽囊壞疽，甚至穿孔的幾率，增加手術(shù)的不確定性和死亡病例的出現(xiàn)?；颊呷朐好鞔_診斷后應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最好不宜操作48 h，尤其是老年患者[10]。手術(shù)切口大小尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，雖然切口小，術(shù)后恢復(fù)快，但操作空間小，牽拉過(guò)度，均會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)在切口大小和控制并發(fā)癥進(jìn)行權(quán)衡，國(guó)內(nèi)多采用3～7 cm，本組以4～5 cm為切口寬度，結(jié)果表明術(shù)后恢復(fù)良好，但術(shù)中應(yīng)注意預(yù)先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈但不離斷，可顯著降低出血。此外，筆者認(rèn)為保證良好的療效的前提仍是合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中剝離膽囊時(shí)對(duì)膽囊動(dòng)脈和膽總管及其分支的明確和合理結(jié)扎至關(guān)重要，此外，應(yīng)徹底清除膽囊粘膜的殘留，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，小切口膽囊大部分切除術(shù)治療膽囊疾病效果良好，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快和安全等特點(diǎn)，值得推廣。

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