王醒，蔣華，呂海，程璐，陳明祺

(江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029)

預(yù)防和控制院內(nèi)感染是保障住院患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重大課題。目前，世界各國(guó)院內(nèi)感染的發(fā)生率一般在5%～15%[1]，且隨國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平而有所不同。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果，我國(guó)發(fā)生率約為9.7%[2-3]。醫(yī)院感染已成為住院病人死亡的重要病因之一，住院病人中1/3～1/4直接死于醫(yī)院感染[4]，并造成醫(yī)療花費(fèi)的增加。據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年由于醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加達(dá)45億美元[5-6]。因此，采取必要的措施，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，有助于進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，給病人和社會(huì)帶來直接和間接效益，在降低病人的死亡率、節(jié)約醫(yī)療資源方面都具有十分重要的意義。

1 院內(nèi)感染控制的總體目標(biāo)及現(xiàn)狀

院內(nèi)感染控制的總體目標(biāo)是減少感染的各種危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦五類院內(nèi)感染的預(yù)防措施:(1)消毒;(2)隔離;(3)無菌操作;(4)合理使用抗菌藥物;(5)監(jiān)測(cè)并通過監(jiān)測(cè)進(jìn)行感染控制的效果評(píng)價(jià)。目前已被大家廣泛認(rèn)可接受。我國(guó)自2006年9月1日起正式施行《醫(yī)院感染管理辦法》。其目的在于:加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量?！夺t(yī)院感染管理辦法》推薦的管理措施為[7]:(1)教育、管理、監(jiān)督;(2)病房的空氣消毒;(3)醫(yī)療用品的消毒;(4)醫(yī)務(wù)人員的手消毒;(5)非醫(yī)療用品和環(huán)境消毒;(6)嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)測(cè)制度。

盡管國(guó)家制定了一系列感控的規(guī)范和措施，各專業(yè)委員會(huì)也制定了相應(yīng)的感控指南，各級(jí)醫(yī)院亦成立了感染控制管理的專門機(jī)構(gòu)和部門，但院內(nèi)感染的發(fā)生率仍然高居不下。其主要原因及存在的問題突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[8-12]:(1)醫(yī)務(wù)人員無菌意識(shí)淡薄，對(duì)院內(nèi)感染控制的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，對(duì)現(xiàn)行院內(nèi)感染控制的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、教育缺乏;(2)從業(yè)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，手衛(wèi)生依從性差，監(jiān)督管理不到位;(3)對(duì)耐藥菌的院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制力度不夠;(4)對(duì)非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒管理存在疏漏;(5)院內(nèi)感染控制管理的重點(diǎn)部門監(jiān)督管理和重視程度不夠;(6)多種侵入性導(dǎo)管的應(yīng)用，未能嚴(yán)格按照相關(guān)診療操作技術(shù)指南執(zhí)行。

2 基于操作指南及管理規(guī)范指導(dǎo)下的控制措施

為了有效減少院內(nèi)感染，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并頒布了《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》、《新生兒室建設(shè)和管理指南》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等重點(diǎn)部門、科室建設(shè)管理指南。2007年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，并于2009年發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理、滅菌、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》(3個(gè))、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等6個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，基于這些管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南，針對(duì)院內(nèi)感染的現(xiàn)存問題，應(yīng)做好如下措施:

2.1 重視院內(nèi)感染知識(shí)的教育和培訓(xùn)

對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)院內(nèi)感染知識(shí)的教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化無菌意識(shí)。定期開展并組織學(xué)習(xí)院內(nèi)感染控制的相關(guān)管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南，開展院內(nèi)感染管理相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)工作。尤其對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格遵守消毒滅菌及隔離制度，避免醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染發(fā)生。

2.2 強(qiáng)化手衛(wèi)生教育，提高手衛(wèi)生依從性

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制的最重要、最簡(jiǎn)便的措施之一，也是預(yù)防傳染性疾病最有效的方法，是國(guó)際醫(yī)院感染控制的基本措施。有研究[13-14]證明:有效地洗手可以清除90%的細(xì)菌，甚至可以避免60%院內(nèi)感染的發(fā)生。通過手衛(wèi)生強(qiáng)化教育，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量合格率可由教育前的18.75%提高到93.75%[15]。進(jìn)行臨床從業(yè)人員的手衛(wèi)生教育，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，并采取簡(jiǎn)單易行的方式，如適宜的水溫度、合理便利的洗手池的位置設(shè)置，刺激性小的洗手液和消毒劑等，提高手衛(wèi)生的可實(shí)施性和依從性，對(duì)院內(nèi)感染控制顯得尤其重要。

2.3 加強(qiáng)多重耐藥菌院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制

嚴(yán)格按照醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)管理制度，實(shí)施多耐藥菌的監(jiān)測(cè)，真實(shí)填寫，及時(shí)上報(bào)，加大對(duì)醫(yī)院環(huán)境、與患者密切接觸的器具、床單等物品的清潔和消毒，對(duì)可重復(fù)使用的診療器械、手術(shù)器械的消毒滅菌，加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)管理，是有效預(yù)防院內(nèi)交叉感染，保證患者安全的重要途徑。

2.4 重視非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒

非醫(yī)療用品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常常受到嚴(yán)重的污染，且易被忽略。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墻面、地面以及天花板、空調(diào)進(jìn)出風(fēng)口等材質(zhì)的不同，對(duì)消毒劑的選擇常有不同要求，使用往往受到一定的限制。未嚴(yán)格消毒的醫(yī)用器具經(jīng)過接觸傳播后，常常成為院內(nèi)感染的罪魁禍?zhǔn)住ａt(yī)院的清潔用具如拖把、擦拭的抹布可能由于混用，也經(jīng)常成為院內(nèi)感染的原因。按照醫(yī)院《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》建議，目前多采用紫外線照射和消毒劑(有效氯和過氧乙酸)擦拭。加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒管理，選擇合適的消毒劑，重視非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒，在一定程度上亦可有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

2.5 做好重點(diǎn)部門的感染預(yù)防控制和管理工作

院內(nèi)感染控制的重點(diǎn)部門為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科和導(dǎo)管室等，其中，重癥監(jiān)護(hù)病房已成為最易發(fā)生院內(nèi)感染和集中已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染病人的場(chǎng)所。嚴(yán)格按照相關(guān)《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》、《新生兒室建設(shè)和管理指南》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等重點(diǎn)部門、科室管理指南，加強(qiáng)重點(diǎn)部門的感染預(yù)防控制和管理工作，是加強(qiáng)院內(nèi)感染工作的重點(diǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌規(guī)范及診療操作技術(shù)規(guī)范

院內(nèi)感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)是各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療等操作。多種侵入性的醫(yī)療器械以及生物醫(yī)學(xué)材料的應(yīng)用，在解決了原有醫(yī)療問題的同時(shí)，常常引發(fā)了伴生感染[16]。醫(yī)院感染甚至直接影響到診療技術(shù)的開展。這些侵入性醫(yī)療器材如導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、各種支架等，其感染的共同機(jī)制為有害細(xì)菌生物膜的形成[17]。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作技術(shù)指南，嚴(yán)格消毒措施，規(guī)范無菌操作，是預(yù)防侵入性醫(yī)學(xué)器材感染最為有效的措施。

3 院內(nèi)感染控制新技術(shù)的研究

3.1 新型消毒劑的研發(fā)和應(yīng)用

由于APIC的指南和《院內(nèi)感染管理辦法》不推薦預(yù)防性使用抗生素，我們更應(yīng)該著眼于消毒劑的選擇和使用。理想的消毒劑應(yīng)該具備以下條件:(1)對(duì)自然界中的微生物具有廣譜的藥效;(2)少量即可有效;(3)有良好的配伍性;(4)溶解性、分散性優(yōu)良，不影響產(chǎn)品的基本效能;(5)安全性高，對(duì)人體無毒，無刺激，不會(huì)產(chǎn)生過敏，無毒副作用。目前臨床使用常見的新型消毒劑主要有如下幾種。

3.1.1 洗必泰 又名氯苯雙胍己烷，為雙胍類消毒劑，是一種毒性、腐蝕性和刺激性都很低的安全消毒劑。洗必泰為無色或白色粉末，無氣味、不吸濕，消毒作用好，成本低廉、性質(zhì)穩(wěn)定，合成簡(jiǎn)單、使用方便，屬于低效消毒劑。對(duì)皮膚、黏膜無刺激性，一般極少出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，安全性好。已廣泛用于皮膚黏膜、創(chuàng)面及泌尿器官的消毒。Meta分析[18-19]顯示:與使用碘伏進(jìn)行置管處消毒的患者相比，洗必泰能減少導(dǎo)管出口位置的細(xì)菌種植發(fā)生率，明顯降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率，且被《指南》推薦使用。

3.1.2 三氯生 又名玉潔新DP300、潔美新，與目前世界上常用的抗菌劑——洗必泰、PVP-碘及TCC等相比，具有廣譜、高效、不沾染產(chǎn)品、無任何刺激味等突出優(yōu)點(diǎn)。三氯生是一種非離子型化合物，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、酵母菌、病毒等都具有廣泛、高效的殺滅和抑制作用，且殺菌持效。另外，三氯生還具有顯著的殺滅病毒、抑炎、除體臭等多種功效。

3.1.3 甲基異噻唑啉酮及其氯代物(凱松) 主要成分為異噻唑啉酮類化合物的復(fù)配物。該產(chǎn)品為淡黃色液體，易溶于水、醇，不溶于油，室溫很穩(wěn)定，可有效保存長(zhǎng)達(dá)一年時(shí)間，并可與其他原料配伍。它具有廣譜、高效、低毒、對(duì)環(huán)境安全及人體無過敏等特點(diǎn)，可抑殺細(xì)菌、真菌、酵母菌等多種菌種，是目前國(guó)際上公認(rèn)的廣譜性殺菌防腐劑。

3.2 抗菌導(dǎo)管的應(yīng)用

美國(guó)疾病控制中心頒布的《2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南》推薦使用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)發(fā)生率明顯下降。國(guó)內(nèi)指南也推薦了手衛(wèi)生、最大無菌化、洗必泰皮膚消毒等方法，可以顯著減少導(dǎo)管相關(guān)性感染。研究表明使用70%酒精+0.5%洗必泰溶液對(duì)患者皮膚去定植可以有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。Marin等[20]進(jìn)行了銀涂層氣管插管與普通插管的對(duì)照研究，證實(shí)用銀涂層氣管插管可以顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率，并能延遲VAP的發(fā)生時(shí)間。針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染，目前已確定有效的措施是:盡早拔管，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。抗菌導(dǎo)管的使用可能作為防止導(dǎo)管相關(guān)感染的措施之一。目前已上市的抗菌導(dǎo)管有如下幾種:ARROW公司的磺胺嘧啶銀/洗必泰中心靜脈導(dǎo)管(ARROWgard);強(qiáng)生公司的克林霉素/利福平顱內(nèi)引流導(dǎo)管(CODman BACTISEAL EVD導(dǎo)管);IFLO公司的抗菌銀涂層血管導(dǎo)管(ON-Q Catheters);Edwards公司的含銀、碳、鉑的中心靜脈導(dǎo)管(Oligon Vantex導(dǎo)管)等。

4 小 結(jié)

任何無菌技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，都是以嚴(yán)格無菌操作和強(qiáng)化無菌意識(shí)為前提的。醫(yī)院感染的預(yù)防和控制重點(diǎn)應(yīng)始終是環(huán)境的消毒管理和各項(xiàng)診療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。提高醫(yī)院整體重視程度，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)督機(jī)構(gòu)，成立健全的感染預(yù)防組織，采取有效的監(jiān)控措施，加強(qiáng)監(jiān)督管理，強(qiáng)化無菌意識(shí)，規(guī)范診療操作，是控制院內(nèi)感染的有效措施。

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