李玲，黃志純，陶鋒

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

突發(fā)性耳聾，定義為突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3 d以?xún)?nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相連的2個(gè)頻率聽(tīng)力下降20 dB以上[1]。本病為耳鼻咽喉科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是危害聽(tīng)力的較為常見(jiàn)的耳科急癥。國(guó)內(nèi)目前沒(méi)有該病的權(quán)威流行病學(xué)資料，據(jù)國(guó)外個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道突發(fā)性耳聾的發(fā)病率為(5～20)/10萬(wàn)人左右，每年美國(guó)的新增病例約4 000人，而這僅僅是統(tǒng)計(jì)了那些尋求治療的患者[2]。突發(fā)性耳聾確切病因不清，其中內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)、病毒感染學(xué)說(shuō)、圓窗膜破裂學(xué)說(shuō)、自身免疫性疾病學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是突發(fā)性耳聾主要的病因?qū)W說(shuō)[3]?，F(xiàn)就突發(fā)性耳聾治療及預(yù)后相關(guān)因素研究進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

1.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的機(jī)制還不十分清楚，根據(jù)最近的研究推測(cè)，糖皮質(zhì)激素的治療作用可能主要是通過(guò)影響血管紋的離子轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用，它通過(guò)直接抑制鈉-鉀ATP酶以及調(diào)節(jié)水通道來(lái)維持內(nèi)耳液體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[2]?，F(xiàn)在國(guó)際上已經(jīng)將糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性耳聾的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。美國(guó)2012年發(fā)布的最新突發(fā)性耳聾治療指南[4]中也強(qiáng)調(diào)應(yīng)將糖皮質(zhì)激素作為首選治療方法，另外對(duì)全身激素治療無(wú)效者可采用鼓室注射糖皮質(zhì)激素作為補(bǔ)救治療。有研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素的受體廣泛分布于內(nèi)耳，其中耳蝸多于前庭[5]。蝸窗給藥可避開(kāi)血管紋和螺旋韌帶處的血迷路屏障，使內(nèi)、外淋巴液中的藥物有較高的濃度，藥物的靶定位性好。鼓室內(nèi)給藥可通過(guò):(1)鼓室微型注射器穿刺給藥;(2)做外耳道鼓膜皮瓣，將微管引入鼓室，尖端置于圓窗龕內(nèi)，微管與微泵相連，可根據(jù)需要間斷或持續(xù)泵入藥物;(3)鼓膜切開(kāi)，然后在圓窗龕內(nèi)放置泡沫凝膠或纖維蛋白膠，可通過(guò)滴藥使其中的藥物緩慢滲透進(jìn)入內(nèi)耳。

1.2 血液流變學(xué)藥物

內(nèi)耳供血障礙學(xué)說(shuō)可分為兩個(gè)論點(diǎn)系，一是突發(fā)性耳聾因血栓或栓塞形成，另一個(gè)是突發(fā)性耳聾因血管痙攣引起，可見(jiàn)兩者均與血液流變學(xué)密切相關(guān)。血液流變學(xué)藥物的治療目的是擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，改善內(nèi)耳血供，并在臨床應(yīng)用中取得了一定的療效[6]。臨床中常用的此類(lèi)藥物有很多，主要包括:銀杏葉制劑、活血化瘀中成藥、低分子右旋糖苷、已酮可可堿和萘呋胺酯、血管擴(kuò)張劑等等。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)，選擇不超過(guò)兩種，這些藥物可以造成血管的“盜血”現(xiàn)象甚至減少內(nèi)耳的動(dòng)脈血供[7]，因此使用時(shí)需謹(jǐn)慎。

1.3 內(nèi)淋巴減容

臨床研究特別是電生理檢查證明，急性低頻聽(tīng)力下降常提示膜迷路積水，用脫水的治療方法比首選血液動(dòng)力學(xué)的治療好[2]。

1.4 抗氧化劑

噪聲性損傷、低氧/貧血、耳毒性藥物和化學(xué)制劑等不同的原因都可以通過(guò)反應(yīng)性氧-氮的生成與內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)的平衡失調(diào)引起氧化應(yīng)激狀態(tài)造成耳蝸損傷。Miyako等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)突發(fā)性耳聾患者在常規(guī)治療[激素和(或)前列腺素E]基礎(chǔ)上加用維生素 E(600 mg·d－1)及維生素 C(1 200 mg·d－1)，療程15～30 d，可以提高有效率。

1.5 溶栓、抗凝藥

據(jù)Sauvaget等[9]報(bào)道，在333例突發(fā)性耳聾患者中，有4例患者通過(guò)核磁共振、血管造影等影像學(xué)手段確診為基底動(dòng)脈阻塞，采用溶栓治療不僅能夠很好地恢復(fù)聽(tīng)力，還防止了栓塞引起腦組織進(jìn)一步病變。綜合各研究結(jié)果表明突發(fā)性耳聾和耳蝸供血血管局部阻塞有密切關(guān)系。巴曲酶是一種單成分的溶血栓微循環(huán)治療藥物，陳國(guó)郝等[10]應(yīng)用巴曲酶治療60歲以下全頻型突發(fā)性耳聾患者，取得較好療效。需注意的是，應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)患者凝血功能等。

1.6 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物

在突發(fā)性耳聾病理研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是微循環(huán)障礙還是病毒感染，最終都導(dǎo)致內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)、蝸神經(jīng)及聽(tīng)毛細(xì)胞供血障礙，使之水腫，繼而變性、萎縮，引起內(nèi)耳感音功能減退，甚至消失[11]，這就為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物的使用提供了理論基礎(chǔ)。目前常用的此類(lèi)藥物有甲鈷胺、Vit B12等。國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床研究報(bào)道也證實(shí)了將甲鈷胺作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的基礎(chǔ)藥物用于突發(fā)性耳聾治療有確切的療效[12]。

2 非藥物治療

2.1 高壓氧

高壓氧治療突發(fā)性耳聾的主要機(jī)制是可以切斷內(nèi)耳循環(huán)障礙導(dǎo)致的惡性循環(huán)。耳蝸內(nèi)感覺(jué)細(xì)胞和神經(jīng)纖維細(xì)胞在高氧的環(huán)境中，有助于各種類(lèi)型的細(xì)胞損傷的修復(fù)。高壓氧是治療突發(fā)性耳聾的常用方法，它的療效在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均被證實(shí)[13]。

2.2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療突發(fā)性耳聾的治療機(jī)制在于增加腦血流量及頸內(nèi)動(dòng)脈血流量，調(diào)節(jié)下丘腦植物神經(jīng)功能降低交感神經(jīng)的興奮性使末梢血管擴(kuò)張，并可同時(shí)阻斷去甲腎上腺素和神經(jīng)肽的釋放而阻斷交感神經(jīng)節(jié)后纖維，從而擴(kuò)張血管管徑，增加血流量和血流速度，改善內(nèi)耳微循環(huán)障礙[14]。臨床上另有報(bào)道利用持續(xù)泵入療法進(jìn)行連續(xù)阻滯，發(fā)現(xiàn)持續(xù)阻滯療法優(yōu)于傳統(tǒng)注射療法[15]，具體做法為:以10 ml 1%利多卡因封閉同側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，采用C6橫突前結(jié)節(jié)星狀神經(jīng)節(jié)高位前入路法，于患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上3.5 cm處用食指和中指的指腹觸及在環(huán)狀軟骨水平的頸總動(dòng)脈，將其推向外側(cè)，在其內(nèi)側(cè)與矢狀面平行進(jìn)針使針口斜面向上，當(dāng)感覺(jué)觸及到骨面時(shí)，保持針尖不動(dòng)，回抽確認(rèn)無(wú)回血和腦脊液，邊觀(guān)察患者情況邊以每次1～2 ml的量分次注入1%利多卡因共10 ml。以出現(xiàn)Horner's綜合征為成功的標(biāo)志，每天1次，兩周為1個(gè)療程。

2.3 清除病理性蛋白質(zhì)

在臨床研究中主要是用電泳法在體外輔助清除病理性的蛋白。至今只發(fā)現(xiàn)選擇性血漿電泳的方法H.E.LP—電泳(肝素誘導(dǎo)的體外LDL—沉淀物)通過(guò)降低甘油三酯、膽固醇、脂蛋白a等改善血液黏滯度，清除脂質(zhì)，在治療突發(fā)性耳聾中取得了一定的療效。方法[16]:穿刺患者肘正中靜脈，使血液通過(guò)血路管進(jìn)入血漿分離器，將血液中有形成分和血漿分離開(kāi)，將血漿加入醋酸鈉緩沖劑和肝素的混合液，使LDL、LP(a)、Fib和肝素以正負(fù)電荷相吸的原理結(jié)合形成顆粒，通過(guò)沉淀器濾出去掉，凈化后的血漿通過(guò)肝素吸附器將過(guò)剩的肝素清除，再通過(guò)碳酸氫鹽透析器調(diào)平酸堿度，恢復(fù)到原生理狀態(tài)后，和原分離出來(lái)的血細(xì)胞成分匯合一起，從另一靜脈輸回體內(nèi)，這種閉合式循環(huán)以80～100 ml·min－1血流速度2～3 h脫脂結(jié)束。

由于突發(fā)性耳聾病因的復(fù)雜性、檢測(cè)方法的局限性以及治療的不統(tǒng)一性，使得突發(fā)性耳聾總體治愈率無(wú)法精準(zhǔn)推測(cè)。國(guó)內(nèi)外大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，也未取得突破性的進(jìn)展。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了以下幾項(xiàng)可能影響突發(fā)性耳聾預(yù)后的因素:(1)年齡:大多數(shù)研究結(jié)果表明高齡病人預(yù)后不佳，且表現(xiàn)出隨著年齡的增長(zhǎng)耳聾自愈者明顯減少的現(xiàn)象[17]。(2)伴發(fā)癥狀:國(guó)外有研究報(bào)道突發(fā)性耳聾患者是否合并有耳鳴、眩暈與預(yù)后無(wú)關(guān)[18]，然而，Danino 等[19]認(rèn)為耳鳴的存在提示殘存的毛細(xì)胞有功能，預(yù)后較好，伴有眩暈則提示預(yù)后不佳。(3)發(fā)病至就診的時(shí)間:據(jù)2004年北京同仁醫(yī)院聽(tīng)力診斷中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病早期合理有效的聯(lián)合用藥可取的較好的療效[20]，與國(guó)外研究結(jié)果統(tǒng)一。(4)突發(fā)性耳聾程度:聽(tīng)力損失程度越輕，預(yù)后越好[18，20]。(5)聽(tīng)力曲線(xiàn):多數(shù)研究證實(shí)聽(tīng)力圖為上升型的突發(fā)性耳聾預(yù)后較好。Jun等[21]認(rèn)為，頂部與底部耳蝸毛細(xì)胞的易感性不同，底部的毛細(xì)胞對(duì)耳毒性藥物、噪音、缺氧敏感，所以高頻聽(tīng)力易受損且預(yù)后較差。(6)聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位(ABR):近幾年，有研究顯示聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位測(cè)試中V波的存在可以推測(cè)突發(fā)性耳聾患者的聽(tīng)力恢復(fù)情況較好[22]。(7)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE):日本有學(xué)者通過(guò)對(duì)78位突發(fā)性耳聾患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療聽(tīng)力提高率≥50%的患者其DPOAE凈增幅值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于聽(tīng)力提高率＜50%的患者，測(cè)試所用頻率f2為3 031和4 812 Hz。聽(tīng)力提高率=(初始聽(tīng)力－經(jīng)治療1個(gè)月后的聽(tīng)力)/(初始聽(tīng)力－對(duì)側(cè)正常耳的聽(tīng)力)×100%。通過(guò)簡(jiǎn)單的回歸分析說(shuō)明，聽(tīng)力提高率與3 031和4 812 Hz頻率下引出的DPOAE凈增幅值顯著相關(guān)[23]。(8)磁共振成像:我國(guó)有研究顯示，三維液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)成像上耳蝸的信號(hào)與治療后聽(tīng)力改善及預(yù)后間存在一定的相關(guān)性，耳蝸呈高信號(hào)提示療效差[24]。(9)全身疾病:突發(fā)性耳聾與高血糖、高血壓、高血脂及頸椎病等有密切的關(guān)系。Tiong治療的16例伴糖尿病的突發(fā)性耳聾患者預(yù)后也較差，聽(tīng)力恢復(fù)為56%;7例伴高血壓病的突發(fā)性耳聾患者聽(tīng)力恢復(fù)為43%;12例伴高血脂的突發(fā)性聾患者聽(tīng)力恢復(fù)為42%，吸煙者預(yù)后也較差，因此預(yù)計(jì)伴有相關(guān)全身疾病的突發(fā)性耳聾患者預(yù)后較差[25]。

3 結(jié) 語(yǔ)

突發(fā)性耳聾的病因不明確，目前的治療方案有很多，國(guó)內(nèi)外的治療方法也基本相似。現(xiàn)有的治療方案是根據(jù)目前對(duì)突發(fā)性耳聾發(fā)病機(jī)制的理解及在臨床研究的基礎(chǔ)上提出的，以綜合治療為主。

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