尚松，蔣贊利

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，由 于非手術(shù)治療常伴有較高的并發(fā)癥和死亡率，目前多主張手術(shù)治療。手術(shù)方式分髓外固定與髓內(nèi)固定，隨著器械設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)以及手術(shù)方式的日趨成熟，髓內(nèi)固定已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折的主要治療方式[1-2]。手術(shù)治療也存在一定的失敗率，通常為拉力螺釘自股骨頭切出[3-4]。與螺釘切出相關(guān)的因素有骨折復(fù)位情況、尖頂距(TAD)、拉力螺釘在股骨頭頸內(nèi)的位置等。本研究回顧性分析2006年至2010年于我院行閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，探討上述因素對內(nèi)固定失敗預(yù)測的有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2006年至2010年因股骨轉(zhuǎn)子間骨折于我院住院并行閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定并獲得3個月以上隨訪的的患者共249例，平均年齡(78±3.5)歲。其中男105例，女144例。骨折按AO分型，其中A1型80例，A2型134例，A3型35例。

患者入院后，進(jìn)行全面檢查，評估手術(shù)、麻醉耐受能力及術(shù)后康復(fù)能力，積極治療內(nèi)科合并癥，綜合評估患者整體情況，排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。手術(shù)方式均為閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后24 h開始使用低分子肝素，有內(nèi)科疾病的患者加強(qiáng)內(nèi)科治療。根據(jù)患者骨折穩(wěn)定情況及骨質(zhì)量情況指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

患者術(shù)后第2～7天內(nèi)復(fù)查患側(cè)髖部正側(cè)位片，并根據(jù)術(shù)后第1次X線片測量TAD，評定骨折復(fù)位情況以及拉力螺釘在股骨頭頸內(nèi)的位置。用我院PACS系統(tǒng)在電腦上直接測得正側(cè)位片上股骨頭頂點(diǎn)至拉力螺釘尖端的距離，相加得到TAD數(shù)值。通過術(shù)后髖內(nèi)翻角度及內(nèi)側(cè)骨折塊移位程度來判斷骨折復(fù)位情況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)是否內(nèi)翻以及內(nèi)翻角度通過對比患側(cè)和健側(cè)髖關(guān)節(jié)得到。骨折復(fù)位情況分為好、中、差3種，如果同時滿足復(fù)位后頸干角內(nèi)翻小于20°和內(nèi)側(cè)骨折塊移位不超過5 mm視為好;只能滿足以上2個條件中的1個視為中;如果都不滿足則為差。我們用Cleveland等[5]提出的九分法將拉力螺釘在股骨頭頸內(nèi)的位置描述成9種，即正位片上分上、中、下3個位置，側(cè)位片上分前、中、后3個位置。

患者出院后平均隨訪時間(13±1.2)個月。有研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定失敗多在術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生[6]，所以我們納入研究的所有患者都獲得3個月以上的隨訪。患者術(shù)后定期于門診復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，X線片示拉力螺釘自股骨頭切出為內(nèi)固定失敗。

1.2 結(jié)果

249例患者中21例術(shù)后螺釘切出，失敗率為8.4%。切出組患者平均TAD為35 mm(27～50 mm)，未切出的患者的平均TAD為24 mm(15～32 mm)(P＜0.05)。骨折復(fù)位情況:好85例，中146例，差18例;其中復(fù)位情況好者無一例螺釘切除，復(fù)位差者18例術(shù)后全部螺釘切除。根據(jù)AO分型，其中A1型失敗5例，A2型失敗10例，A3型失敗6例。

2 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)的質(zhì)量同患者骨的質(zhì)量、骨折類型、骨折的復(fù)位情況、內(nèi)物的設(shè)計(jì)以及內(nèi)置物的放置位置等相關(guān)，而骨科醫(yī)師能控制的是骨折的復(fù)位情況和內(nèi)置物的置入位置。目前的研究認(rèn)為，與內(nèi)固定失敗相關(guān)的可能因素有骨折復(fù)位情況、尖頂距、拉力螺釘在股骨頭頸內(nèi)的位置等[6-8]，但對于這幾個因素的有效性還較少有研究報道，所以我們這次回顧性分析對這個因素在預(yù)測內(nèi)固定失效的有效性進(jìn)行了簡單評估。

Baumgaertner等[6-8]最早提出尖頂距的概念，并認(rèn)為TAD＜25 mm能有效預(yù)防螺釘切出。在我們回訪的病例中，TAD＜25 mm的160個患者沒有發(fā)現(xiàn)1例失敗，而且從我們統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，隨著TAD增大，內(nèi)固定失敗的風(fēng)險明顯增加。TAD＜30 mm的182例患者中，有5例失敗，失敗率2.7%。對比TAD≥30 mm的67例患者中，失敗有16例，失敗率23.9%。而在TAD≥40 mm的27例患者，失敗13例，失敗率高達(dá)48%。以上幾個因素中，TAD是一個能夠準(zhǔn)確衡量的因素[9]，因?yàn)樗侵苯訙y量后得到的一個數(shù)值，較少參雜測量者的主觀因素，因此我們也認(rèn)為它是一個比較可靠的預(yù)測內(nèi)固定失敗的因素。由于TAD在術(shù)中無法測量，通常的做法是，拉力螺釘應(yīng)盡量植入股骨頭靠近軟骨下5～10 mm。

拉力螺釘?shù)闹踩胛恢靡彩侵陵P(guān)重要的，我們根據(jù)Cleveland提出的九分法對螺釘在股骨頭頸部內(nèi)的位置進(jìn)行分類，結(jié)果顯示，249例患者中螺釘位于中-中位置的最多，其次是中-下和中-后，位于這3個象限的病例占總數(shù)的76%。從失敗率來看，位于下-后象限沒有失敗病例，其余象限中，失敗率較低的是中-中、中-下和中-后。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，螺釘應(yīng)位于股骨頭頸的中央或偏下后方，因?yàn)轭^頸區(qū)骨質(zhì)較厚的位置為位于股骨頸后內(nèi)側(cè)的股骨距，所以螺釘越靠近股骨距，越有利于對骨折塊的把持以達(dá)到牢固的固定[10-11]。我們認(rèn)為，拉力螺釘應(yīng)該盡量靠近中央或下部，前上方是應(yīng)該避免的區(qū)域。本組位于下-后象限的病例沒有內(nèi)固定失敗，但由于病例數(shù)太少，尚缺乏有說服力的證據(jù)。

我們對所有患者骨折復(fù)位情況進(jìn)行了分類，主要以術(shù)后髖內(nèi)翻程度以及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性兩個指標(biāo)來判斷。因?yàn)轶y內(nèi)翻會造成力臂增加，增加彎曲切力，容易增加螺釘切出的風(fēng)險，更有斷釘?shù)奈ｋU。股骨近端的應(yīng)力主要通過骨質(zhì)較厚的內(nèi)側(cè)傳遞[12]，所以內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性顯得重要，但又由于閉合復(fù)位時對內(nèi)側(cè)的復(fù)位程度有限，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，應(yīng)力將更多的通過Gamma釘傳遞，無疑也會增加螺釘切出的風(fēng)險，引起螺釘疲勞，甚至有斷釘?shù)奈ｋU。如果內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復(fù)位不好容易造成手術(shù)失敗或骨折畸形愈合[13]。蔡迎峰等[14]報道，小轉(zhuǎn)子廣泛缺損后對側(cè)張應(yīng)力將增加370%。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整時，外側(cè)的內(nèi)固定裝置可以發(fā)揮張力帶的作用;當(dāng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損時，外側(cè)的內(nèi)固定裝置會承受更高的彎曲應(yīng)力，長時間則會引起內(nèi)固定的松動、斷裂。因此，術(shù)中盡量獲得內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的良好復(fù)位，頸干角寧大勿小，避免髖內(nèi)翻。

Tianakis等[15]認(rèn)為，內(nèi)固定失敗與骨折類型明顯相關(guān)。本組病例中，AO分型中A3型患者術(shù)后失敗率明顯高于A1和A2型患者，這與A3型骨折的不穩(wěn)定性以及術(shù)中復(fù)位難度大有關(guān)系。

通過這次回顧性分析我們發(fā)現(xiàn)，尖頂距、骨折復(fù)位的情況以及拉力螺釘在股骨頭頸內(nèi)的位置這幾個因素能較好地評定股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)的質(zhì)量以及對術(shù)后是否失敗有一定預(yù)測性。結(jié)合之前的研究，我們建議，在進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定時，應(yīng)該避免髖內(nèi)翻，使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折塊獲得良好的復(fù)位，尤其是復(fù)雜型不穩(wěn)定型骨折，同時，將拉力螺釘置于股骨頭頸區(qū)的中下位置。

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