何學志，高 峰，莊熙晶，石 磊，陶帥，趙加來

(1.大連市中心醫(yī)院 心外二科，遼寧 大連116033； 2.阜新市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000；3.黑龍江省人民醫(yī)院 心血管外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

個案與短篇

微創(chuàng)小切口右側開胸感染性心內(nèi)膜炎贅生物切除術1例

何學志1，高 峰1，莊熙晶1，石 磊1，陶帥2，趙加來3

(1.大連市中心醫(yī)院 心外二科，遼寧 大連116033； 2.阜新市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000；3.黑龍江省人民醫(yī)院 心血管外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

感染性心內(nèi)膜炎；升主動脈置換；微創(chuàng)

1 臨床資料

患者男性，57歲，2005年曾在外院行小切口主動脈瓣膜置換手術，術后5年頻繁發(fā)生暈厥就醫(yī)，多次行心臟超聲及增強CT檢查均提示升主動脈瘤樣擴張，大連市中心醫(yī)院心臟超聲提示：升主動脈寬76 mm?；颊?011年8月13日在大連市中心醫(yī)院行升主動脈置換手術，術后給予抗炎等對癥治療后康復出院。術后1個月，患者因低熱于2011年9月再次入院治療，本次住院期間，多次出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，體溫最高達40℃，積極抗感染治療，亦不能控制感染，經(jīng)全院多學科會診，診斷為感染性心內(nèi)膜炎。多次行經(jīng)食道心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟出現(xiàn)贅生物，且贅生物位于右心房，主動脈人工瓣膜及人造血管活動結構正常，無感染征象，周圍組織亦未見明顯異常。予抗生素控制感染足療程后(6周)，于2011年11月20日行手術治療。

患者仰臥位，全麻滿意后行雙腔氣管插管，右側頸靜脈置入Fr17號靜脈插管，于此同行右側股動靜脈直視插管，分別置入Fr19號靜脈插管及Fr21號動脈插管。插管完成后分別與體外循環(huán)機連接，轉機建立體外循環(huán)。并行循環(huán)下取右側第四肋間開胸，切口約5 cm，仔細分離周圍粘連組織并顯露上下腔靜脈。經(jīng)切口置鏈式阻斷鉗阻斷上下腔靜脈，切開右方探查，見右房頂部1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm贅生物。小心清除贅生物并作細菌培養(yǎng)。經(jīng)切口探查周圍組織，未見異常。升主動脈與右房頂連接開口處已形成血栓并機化，三尖瓣探查未見贅生物，心腔內(nèi)用0.05%稀碘伏反復涂擦及生理鹽水沖洗。仔細檢查右心房，縫閉房頂開口及右方切口。逐漸減停流量停止體外循環(huán)。中和肝素，拔出股動靜脈及右頸靜脈插管，仔細術野內(nèi)止血，未見活動性出血及滲血，逐層關閉切口。將雙腔氣管插管換為單腔插管，術后入ICU繼續(xù)治療，術后第二日順利脫機拔管。2011年12與27日，患者術后抗生素治療5周后順利康復出院。

2 討 論

患者感染性心內(nèi)膜炎診斷明確，術中取出的心內(nèi)贅生物經(jīng)細菌培養(yǎng)并未發(fā)現(xiàn)明顯細菌群落，贅生物主要由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成?？尚匈樕锘驒z測，篩選病原體基因,或者微生物病理檢測以明確感染細菌，從而選用更有針對性的抗生素來控制感染。

右心感染性心內(nèi)膜炎預后較好，住院病死率<10%[1]，早期的手術是治療感染性心內(nèi)膜炎的重要手段[1]，通過切除感染灶、修復受損組織來避免心功能進一步惡化、預防栓塞。目前大部分術者認為早期切除感染灶對患者是有益的[2]。也有報道認為此時選擇手術比抗生素治療結束前手術(急診手術)的預后更佳[3]。近年來，由于高效的廣譜抗生素的應用，對于右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎的手術時機選擇是有爭議的。有學者認為早期手術可以預防瓣葉損毀，防止贅生物形成脫落和保護心功能，并且可以減少抗生素的長期應用引起的耐藥，過分強調(diào)控制感染與改善心功能可能延誤最佳的手術治療時機[5]。本例患者于抗生素治療結束后進行手術(擇期手術)，亦取得了理想的效果。

患者本次為第3次心臟手術，切口的選擇至關重要，多次手術后的切口內(nèi)組織結構已發(fā)生變化及粘連，經(jīng)正中切口開胸已經(jīng)很難完成手術對于術野顯露及止血的要求。而選取經(jīng)右側小切口開胸使術野可以良好的顯露，并有效的減少了多次手術粘連造成的組織分離困難。對于微創(chuàng)手術的術式選擇，我們也可以選擇全胸腔鏡下右心房贅生物取出術，但是鑒于多次心臟手術造成的胸腔內(nèi)部組織的復雜粘連，我們?nèi)赃x擇了成功率更高的小切口手術。手術中我們使用了并行循環(huán)下的體外循環(huán)插管技術，這樣就保證了在擁有體外循環(huán)保駕的心臟跳動下完成對右心房的開放操作，而最大程度地減少了停循環(huán)對于心臟功能的打擊。

[1]Morokuma H,Minato N,Kamohara K,et al.Three surgical cases of isolated tricuspid valve infective endocarditis[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(2):134-138.

[2]楊敏,袁忠祥.外科手術治療感染性心內(nèi)膜炎75例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011(5):1134-1137.

[3]Hill EE,Herijgers P,Claus P,et al.Infecttive endocarditis:changing epidemiology and predictors of 6-month mortality:a prospective cohort study[J].Eur Heart,2007,28(2):196-203.

[4]Revilla A,Lopez J,Vilacosta,et al.Clinical and prognostic profile of patients with in infecttive endocarditis who need urgent surgery[J].Eur Heart,2007,28(6):65-71.

[5]Lin T,Santos M,Aboltins C,et al.A case of intra-cardiac right-sided mural infective endocarditis associated with ventricular septal defect despite prophylactic antibiotics: a case report[J].Heart Lung Circ, 2010,19(9):566-571.

10.11724/jdmu.2013.02.27

R322.1

B

1671-7295(2013)02-0203-02

何學志，高峰，莊熙晶，等. 微創(chuàng)小切口右側開胸感染性心內(nèi)膜炎贅生物切除術1例[J].大連醫(yī)科大學學報，2013,35(2)：203-204.

何學志 (1963-)，遼寧大連人，主任醫(yī)師。E-mail：datrong@qq.com

高 峰，醫(yī)師。E-mail：comeongaofeng@yahoo.com.cn

2012-02-05；

2013-03-05)