邱嘯臣，廖青玲，劉 真，周國勇，賈赤宇

(1.解放軍第309醫(yī)院燒傷整形科，北京 100091;2.解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，北京 100853)

大面積燒傷患者休克期靜脈補液的研究進展

邱嘯臣1，廖青玲2，劉 真1，周國勇1，賈赤宇1

(1.解放軍第309醫(yī)院燒傷整形科，北京 100091;2.解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，北京 100853)

嚴重?zé)齻麜?dǎo)致機體發(fā)生休克，休克期渡過不平穩(wěn)是大面積燒傷患者全身感染和內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生的基本原因之一。通過靜脈補充液體，可增加機體血容量，維持血壓，糾正休克，降低燒傷患者的并發(fā)癥和死亡率。近年來，隨著燒傷靜脈補液成分的發(fā)展，休克期的監(jiān)測指標(biāo)的進步及燒傷補液公式的演變，個體化補液的目標(biāo)正逐步實現(xiàn)。

燒傷;休克;補液

嚴重?zé)齻螅捎诿氀軘U張，血管通透性增加，同時血管內(nèi)晶體和膠體滲透壓降低，水分及燒傷創(chuàng)面蒸發(fā)量增加，使有效循環(huán)血量急劇下降，導(dǎo)致休克。休克期度過不平穩(wěn)造成的機體的早期損害是全身感染和內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的基本原因之一［1-3］。靜脈補液依然是目前預(yù)防和治療大面積燒傷患者休克的最有效措施之一，亦是大面積燒傷患者救治成功的關(guān)鍵［4-5］。現(xiàn)對燒傷休克期補液的研究進展進行綜述。

1 燒傷靜脈補液方式的建立

靜脈補液歷史起源于17世紀初，英國醫(yī)生Thomas Latta在18世紀發(fā)現(xiàn)用鹽水治療疾病。Thomas Latta實驗性地給一個瀕臨死亡的霍亂患者輸入了鹽水溶液，取得了成功。鹽水注射在霍亂流行中得到廣泛使用并挽救了部分患者的生命，這開創(chuàng)了靜脈輸液治療。美國Tommasoli和Parascandolo醫(yī)生采用生理鹽水治療燒傷。而由于當(dāng)時人們醫(yī)學(xué)技術(shù)認識極為有限，對微生物學(xué)、無菌技術(shù)、溶液滲透壓及致熱原等認識幾乎為零，這致使許多接受靜脈補液治療的燒傷患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡，故燒傷靜脈補液的治療手段并未完全的開展。1900年，Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類ABO血型，為輸血治療燒傷奠定了相應(yīng)基礎(chǔ)。1921年，耶魯大學(xué)的Underhill教授對New Havend的Rialto劇院大火幸存者進行研究，發(fā)現(xiàn)大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復(fù)合體，這和血漿成分相似。這一研究間接證實了體液和蛋白質(zhì)的丟失才是產(chǎn)生休克的原因，他同時發(fā)現(xiàn)通過靜脈輸入生理鹽水，能補充燒傷休克時大量丟失的血漿［6］。1930年，Pack通過對燒傷患者補充全血來糾正休克。這一研究結(jié)果促使醫(yī)務(wù)工作者開始嘗試思考聯(lián)合應(yīng)用血漿和生理鹽水來治療大面積燒傷休克。在第二次世界大戰(zhàn)中，廣大的醫(yī)務(wù)工作者通過靜脈補液手段，挽救了部分燒傷患者的生命，但是由于對液體復(fù)蘇的時機、補液速度以及補何種液體尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以治療效果很不穩(wěn)定。

2 燒傷補液成分的發(fā)展

2.1 電解質(zhì)溶液的發(fā)展

1831年蘇格蘭發(fā)生了霍亂流行，Thomas Latta實驗性地給一個患者輸入了鹽水溶液，并挽救了這個患者的生命，鹽水注射的成功使這種療法在霍亂流行中得到廣泛使用，開創(chuàng)了靜脈補液的先河。1905年，Paul報道給腹腔大出血的傷員口服或者灌胃輸入低溫鹽水能暫時維持循環(huán)功能。而20世紀20年代，美國的Underhill醫(yī)生開始嘗試用靜脈輸入生理鹽水的方法對大面積燒傷患者進行液體復(fù)蘇。20世紀50年代初Evans的公式中指明其電解質(zhì)部分用生理鹽水代替，但是他同時也提到在晶體液中需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。生理鹽水中的鈉離子為154 mmol/L，可視為與細胞外液相近，而氯離子遠超出細胞外液中的濃度;生理鹽水的pH為6.0，不含碳酸氫根，缺乏鉀與鈣，故電解質(zhì)部分完全用生理鹽水補充可出現(xiàn)例如高氯血癥、酸中毒加重等問題。

1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡鹽溶液作為主要電解質(zhì)溶液，而目前使用的平衡液為乳酸林格氏液(pH=6.5)，電解質(zhì)濃度與細胞外液相近，但這種液體含乳酸根過高，易導(dǎo)致乳酸堆積。同時有學(xué)者認為當(dāng)利用大量的乳酸林格式液電解質(zhì)進行液體復(fù)蘇時，可能會引起低鈉血癥，目前聯(lián)合輸注乳酸鈉納林格氏液和血漿防治燒傷休克作為普遍應(yīng)用的液體復(fù)蘇手段［7］。目前常規(guī)應(yīng)用等滲鹽溶液進行燒傷后液體復(fù)蘇，而大量輸注等滲鹽溶液易加重患者全身水腫狀況，激活白細胞和誘發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)。而高滲鹽溶液能較好地維持滲透壓，對機體細胞免疫功能的影響也相對較小。應(yīng)用高滲鹽溶液可較快恢復(fù)血漿容量，降低組織水腫，減少并發(fā)癥，目前高滲乳酸鹽溶液已經(jīng)被歐洲各國批準(zhǔn)用于創(chuàng)傷早期休克復(fù)蘇［2，8-9］。

2.2 膠體液的發(fā)展

最早應(yīng)用于燒傷休克期液體復(fù)蘇的膠體液是全血，早在20世紀30年代，就有醫(yī)生開始嘗試將全血應(yīng)用于燒傷患者的救治。隨后，研究證實，燒傷滲出液主要成分與血漿類似;從此，血漿逐步廣泛應(yīng)用于燒傷后液體復(fù)蘇，而目前血漿依然是燒傷后液體復(fù)蘇的膠體液的首選［10］。鑒于凍干血漿已在臨床上被禁止使用，而新鮮血漿來源困難，且不利于長時間保存和遠距離的運輸，同時還有傳播肝炎和艾滋病等傳染病之憂。白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，主要作用是維持血漿中的膠體滲透壓。研究證實燒傷患者的滲出液中白蛋白含量相當(dāng)于血漿白蛋白濃度的90%，因此補充白蛋白對維持膠體滲透壓至關(guān)重要，但由于其價格昂貴，又得不到白蛋白以外的血漿其它成分，因此也不宜多用，1940年臨床上開始應(yīng)用白蛋白制劑并應(yīng)用于燒傷后液體復(fù)蘇。大面積燒傷患者休克期液體復(fù)蘇的膠體需要量大，全血、血漿和白蛋白常出現(xiàn)供應(yīng)不足的現(xiàn)象，在出現(xiàn)成批的嚴重?zé)齻颊邥r，這一現(xiàn)象尤為嚴重［11］。

因此，血漿代用品就應(yīng)運而生，右旋糖酐就是常用的血漿擴容劑之一，它是系蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌-1226發(fā)酵合成的一種高分子葡萄糖聚合物，為血容量擴充藥，有提高血漿膠體滲透壓、增加血漿容量和維持血壓的作用，能阻止紅細胞及血小板聚集，降低血液粘滯性，從而有改善微循環(huán)的作用，是目前最佳的血漿代用品之一。高分子右旋糖酐有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，易滲至組織間隙造成水腫吸收延遲，故不宜多用。臨床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量約為7萬左右)，但每天用量不宜超過1000 mL。低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖醉(分子量1萬左右)不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度、解除紅細胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。琥珀酰明膠(分子量250，pH=7.4 ±0.3，滲透濃度 274 mmol/L)是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品，具有與血漿相似的、符合生理要求的等滲透壓和酸堿度，其膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)(血容效應(yīng)相當(dāng)于4% ～4.5%的白蛋白溶液)，生物半減期約4 h，能較好地維持血容量。輸入后能使血壓、肺動脈楔壓、心排指數(shù)、每搏指數(shù)和紅細胞運氧能力明顯增加，改善缺氧狀況。且安全性能好，不影響凝血系統(tǒng)，無器官蓄積，無器官毒性，血管耐受性好，也不擔(dān)心血液傳播性傳染病。羥乙基淀粉是新一代人工膠體，是血漿的另一種替代品，其靜脈輸入到血管后不會輕易滲出，可有效增加血漿滲透壓，抑制血管內(nèi)液體向組織液的外滲，有效提升循環(huán)血量，改善組織間隙水腫情況，改善氧合作用，避免組織臟器缺氧、缺血性損傷，有效恢復(fù)血流動力。雖然羥乙基淀粉不能完全的替代血漿，但是已廣泛應(yīng)用在燒傷休克期液體復(fù)蘇治療。

3 燒傷監(jiān)測指標(biāo)的進步

早期應(yīng)用于燒傷休克檢測指標(biāo)主要是一些直觀且相對簡單的指標(biāo)如患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況(四肢溫度和足背動脈搏動狀況)、口渴、血壓、心率和尿量。20世紀50年代，Evans把尿量作為大面積燒傷患者補液的主要監(jiān)測指標(biāo)，它已經(jīng)成為燒傷休克復(fù)蘇效果判斷的最簡單和可靠的指標(biāo)之一。1970年，Swan H.J.C和Ganz W推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮右心和肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管，用以檢測燒傷患者血流動力學(xué)的狀態(tài)，包括中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和心輸出量等，血流動力學(xué)監(jiān)測是目前最常使用的指導(dǎo)休克液體復(fù)蘇的指標(biāo)。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排出量測量(PICCO)技術(shù)，它通過放置動脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，采用熱稀釋法獲得連續(xù)CO，可間接反映血管阻力、全心舒張末期容積和肺水含量的變化，是目前常用的燒傷后復(fù)蘇監(jiān)測手段之一。與Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管比較，PICCO技術(shù)反映的參數(shù)較全面，而且能連續(xù)反映血流動力學(xué)變化;雖然是有創(chuàng)操作，但由于無需使用右心導(dǎo)管，安全性有所提高［12］。近年來，隨著休克監(jiān)測手段的完善，氧供、氧耗和血氧飽和度等指標(biāo)也逐步開始應(yīng)用于休克復(fù)蘇監(jiān)測的應(yīng)用，使嚴重?zé)齻剐菘艘后w復(fù)蘇更趨合理，休克期度過亦更加平穩(wěn)［13-16］。

乳酸水平和危重病之間存在著良好的相關(guān)關(guān)系，能反映低灌注和休克的嚴重程度目前也應(yīng)用于燒傷休克復(fù)蘇的評估;堿缺失是表明液體復(fù)蘇后組織灌注不足程度與持續(xù)時間的一種方便而敏感的測定方法，其正常值目前也作為燒傷休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)［15-18］。胃黏膜是在休克時首先受影響，復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位，胃黏膜內(nèi)pH值可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況，pH值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及組織缺氧，目前胃黏膜的pH值也作為燒傷休克復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo)之一［19］。

4 燒傷補液公式的發(fā)展

1944 年，Lund 和 Browder［20］通過對大量嚴重?zé)齻颊叩捏w表面積進行統(tǒng)計學(xué)分析，歸納總結(jié)建立了簡易的燒傷體表面積計算公式即Lund-Browder圖表法，為通過燒傷體表面積估算燒傷補液量奠定了基礎(chǔ)。1946年，Moore等［8］通過對美國波士頓夜總會火災(zāi)事故的燒傷傷員進行回顧性研究提出了通過燒傷體表面積來估算補液量的簡單公式。此公式結(jié)束了燒傷休克期補液的無序狀態(tài)。這一公式有明顯的局限性，因為單純按照燒傷體表面積估算休克期補液量是不科學(xué)的，因為燒傷后的液體丟失量與患者本身的體重有一定的相關(guān)性。

20世紀50年代初，Evans創(chuàng)立了Evans公式，即2×1%TBSA×kg+2000 mL，膠體和晶體的比例是1∶1。在最初8 h內(nèi)注入總輸液量的1/2，剩余的1/2在傷后16 h內(nèi)陸續(xù)均勻輸入;而傷后第2個24 h，則按照第1個24 h液體補給總量的1/2輸入，另加水分2000 mL，同時該公式規(guī)定當(dāng)燒傷患者的總燒傷體表面積超過50%時，仍按50%計算［2］。Evans公式是人類燒傷休克復(fù)蘇救治歷史的里程碑式公式，其奠定了燒傷補液的若干基本原則:(1)燒傷體液丟失量與燒傷面積、體重成正比;(2)燒傷后的補液應(yīng)同時補充膠體與晶體;(3)燒傷后第1個8 h應(yīng)補充24 h補液量的一半;(4)尿量是液體復(fù)蘇效果的一個良好的監(jiān)測指標(biāo)。Evans公式對世界各國燒傷休克期復(fù)蘇影響很大，目前臨床所用的含有晶體與膠體的公式都是基于Evans公式改良而來的。

1953年，美軍Brooke醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)立了Brooke公式，即每2×1%TBSA×kg+2000 mL，晶體和膠體的比例是3∶1，另加水分2000 mL。面積超過50%者按50%面積計算。傷后第2個24 h的補液量，膠體和電解質(zhì)溶液按第1個24 h實際補給量的1/2補給，另加水分2000 mL。此公式補液總量跟Evans公式類似，但將晶體液改為乳酸林格氏液，避免了因單純補充生理鹽水導(dǎo)致的高氯血癥;同時該公式將晶體和膠體的比例改為3∶1，減少了血漿的使用量，這在成批燒傷患者多發(fā)及沒有適合的血漿替代物的年代顯得尤為重要。

Baxter于1968年提出Parkland公式，公式的具體內(nèi)容為:燒傷后的第1個24 h以4 mL/kg·1%TBSA輸入乳酸林格液，傷后第2個24 h按照0.3～0.5 mL/kg·1%TBSA補充血漿，并適量補充含5%葡萄糖溶液［21-22］。Parkland公式將第1個24 h應(yīng)靜脈輸入的膠體液用相應(yīng)的林格氏液替代，而第2個24 h輸入僅相當(dāng)于Evens公式30% ～50%的膠體液。故Parkland公式適用于血漿等膠體供應(yīng)困難的地區(qū)，適用于成批傷員或野戰(zhàn)條件下危重?zé)齻颊叩木戎巍５瞧漭斠毫看?，增加組織水腫，對負荷耐受性差的患者易促發(fā)心肺并發(fā)癥［23］。

1971年，中國的全國燒傷年會產(chǎn)生了中國的燒傷休克補液公式:即燒傷后第1個24 h的總補液量為1.5 mL/kg·1%TBSA mL+水分 2000 mL，其中膠體和晶體溶液的比例為1∶2，傷情嚴重者可增加至1∶1。在傷后6～8 h內(nèi)輸入總輸液量的1/2，后16 h均勻輸入剩余的1/2液體。在燒傷后第2個24 h，晶體液和膠體液均為第1個24 h的1/2，水分仍為2000 mL。中國復(fù)蘇公式將膠體與晶體的比例控制為1∶2，同時在嚴重?zé)齻颊邥r，可提高比例至1∶1，這個復(fù)蘇公式同時兼顧電解質(zhì)與膠體，既不易出現(xiàn)液體輸入不均衡，也不致出現(xiàn)嚴重水腫，此公式從1974年建立就一直為國內(nèi)廣大燒傷單位沿用至今，目前仍是國內(nèi)最常適用的補液的公式之一。

1974年美國 Monaf提出高張鹽公式，按照3 mL/kg·1%TBSA補充高張鹽溶液(含鈉250 mmol/L、氯150 mmol/L、乳酸100 mmol/L)。第1個24 h輸入總液量的2/3，第2個24 h補給余下的1/3。此公式的突出特點比Parkland公式節(jié)省液體1/3，故可以減輕液體負荷，適用于心肺負擔(dān)較重的患者，但因其造成的輸入的高滲的液體，故易引起高滲性過度脫水乃至昏迷。

1994年在巴黎召開的第9屆國際燒傷會議上，與會專家對傷后早期輸注膠體溶液與否進行了激烈辯論，與會專家絕大部分主張傷后早期應(yīng)輸膠體溶液。2002年，解放軍304醫(yī)院提出的燒傷補液公式是在借鑒電解質(zhì)與膠體同時并舉的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，利用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)，根據(jù)維持血流動力學(xué)各指標(biāo)正常時所累計的電解質(zhì)、膠體及水分的輸入總量總結(jié)出輸液公式，即傷后第1個24 h按照1.8 mL/kg·1%TBSA量補充液體，膠體和晶體溶液的比例為1∶1，另補充水分3000 mL;第2個24 h則按照1.4 mL/kg·1%TBSA的總量補充液體，膠體和晶體溶液的比例仍為1∶1，水分同前［24］。2005年第三軍醫(yī)大學(xué)全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復(fù)蘇補液公式:(1)傷后第1個24 h補液量(mL)=2.6 mL/kg·1%TBSA+水分2000 mL，膠體與晶體之比為1∶1;入院后2 h內(nèi)將傷后第1個24 h液體總量的另一半快速輸入;(2)傷后第2個24 h補液量(mL)=1 mL/kg·1%TBSA+水分2000 mL，膠體與電解質(zhì)之比為 1∶1［5］。

補液公式的優(yōu)點是簡單、易記，對于提高基層單位燒傷的救治水平起到了很好的促進作用，但影響燒傷患者液體需求量的因素很多，對于嚴重?zé)齻颊撸绻麊渭儼凑漳壳把a液公式進行復(fù)蘇，即使度過休克期，常常會存在隱匿性休克。而過度補液又會引起肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征甚至眼眶筋膜綜合征［25-26］。復(fù)蘇的終極目標(biāo)應(yīng)該是“盡快維護良好的血液灌流，提供組織有效的氧供，消除氧債，恢復(fù)正常需氧代謝，終止細胞死亡。超過體表面積50%以上的大面積燒傷患者，除考慮公式所包含的體重及面積因素外，需考慮患者Ⅲ度燒傷創(chuàng)面大小及是否延遲復(fù)蘇和吸入性損傷，尤其還要考慮不同的患者對液體喪失的代償能力和對補液的承受能力不同等，因此在依據(jù)補液公式基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)臨床以糾正細胞缺氧為終極目標(biāo)的監(jiān)測指標(biāo)，進行“個體化補液”液體復(fù)蘇的治療方案［2，4，27-29］。

解放軍304醫(yī)院全軍燒傷研究所的郭振榮教授根據(jù)中國燒傷復(fù)蘇的經(jīng)驗及休克治療的進展以及實際情況，對燒傷早期補液提出以下意見:(1)中小面積燒傷可沿用現(xiàn)行補液公式進行早期復(fù)蘇，以恢復(fù)正常生命體征為復(fù)蘇的終極目標(biāo)。尿量為30～50 mL/h可作為簡易、實用的指標(biāo);(2)大面積燒傷的復(fù)蘇應(yīng)該個體化，根據(jù)終極目標(biāo)隨時調(diào)整。除恢復(fù)正常生命體征外應(yīng)增加血氣分析，增加堿剩余指標(biāo)的測定;(3)大面積深度燒傷患者延遲入院或合并重度吸入性損傷者，早期復(fù)蘇更應(yīng)精確，盡量減輕缺血缺氧性損害。復(fù)蘇的終極目標(biāo)除恢復(fù)生命體征和堿剩余外，應(yīng)進行有創(chuàng)監(jiān)護、恢復(fù)正常心排出量，有條件者應(yīng)檢測胃黏膜pH值［2］。

5 展 望

未來的燒傷后補液有望在以下幾個方面取得突破性進展:(1)個性化補液開展;(2)燒傷休克期的分子機制進一步明確;(3)更完善的補液制劑如高張鹽等;(4)新型細胞保護制劑的應(yīng)用，以糾正細胞氧利用障礙，阻止血管通透性增加和反應(yīng)性下降。

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Research progress of fluid resuscitation for severe burn patients with shock

QIU Xiao-chen1，LIAO Qing-ling2，LIU Zhen1，ZHOU Guo-yong1，JIA Chi-yu1
(1.Department of Burns＆Plastic Surgery，309th Hospital of PLA，Beijing100091，China;2.Department of Neurology，South Building，General Hospital of PLA，Beijing100853，China)

［Abstract］Severe burn could cause shock and unstable shock stage was one of the basic reasons for severe burn patients occurred systemic infections and multiple organ injury.Timely fluid resuscitation could increase intravascular volume，maintain blood pressure and improve shock symptom.In the recent years，with the development of fluid resuscitation ingredients，progress of monitor of shock and change of fluid resuscitation formulas，the aim of Individualized fluid resuscitation was progressively realized.

［Key words］burn;shock;resuscitation

R644

A

1671-7295(2013)02-0178-05

邱嘯臣，廖青玲，劉真，等.大面積燒傷患者休克期靜脈補液的研究進展［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35(2):178 -182.

10.11724/jdmu.2013.02.21

北京市自然科學(xué)基金資助項目(No.7123229 and No.7122179);全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”重點課題(No.BWS11C061);國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃，No.012CB518104);中國博士后科學(xué)基金面上資助二等資助(No.2012M512081)

邱嘯臣(1987-)，男，河南寶豐人，住院醫(yī)師，碩士。E-mail:qiuxiaochen1987@163.com

賈赤宇，教授，博士。E-mail:13911238533@163.com

2012-11-05;

2012-12-18)