金 輝，燕善軍

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的彌漫性腹膜腔感染，發(fā)病率僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核，約占5%。臨床癥狀以腹痛、腹脹、消瘦、低熱較為常見，體檢約1/3患者腹水征陽性，因其臨床表現(xiàn)不典型，腹水常規(guī)及生化檢測無絕對診斷意義［1］，且腹水形成原因多樣，故據(jù)國外統(tǒng)計(jì)資料整理患者從癥狀出現(xiàn)至診斷平均需耗時(shí)32 d 之久［2］，但近年來伴隨新的技術(shù)開發(fā)投入于臨床，對于結(jié)核性腹膜炎的診斷也有了新的發(fā)現(xiàn)。

1 傳統(tǒng)診斷指標(biāo)的進(jìn)展

傳統(tǒng)的診斷方法大多為抽取腹水進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，目前仍較為普遍的應(yīng)用于臨床，是結(jié)核性腹膜炎患者必不可少的診斷途徑，但難以避免陽性率低、過程復(fù)雜、所需時(shí)間過長等限制條件，近年部分方法通過新技術(shù)的支持、新研究的開展，再次展現(xiàn)出其診斷上獨(dú)有的優(yōu)勢。

1.1 細(xì)菌學(xué)檢查 長期以來一直被認(rèn)為是診斷結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽性率較低，目前已較少應(yīng)用。

1.2 腺苷脫氫酶(ADA) ADA 廣泛存在于全身組織中，與T 淋巴細(xì)胞增殖分化密切相關(guān)，結(jié)核性腹膜炎時(shí)，刺激細(xì)胞免疫發(fā)生，故淋巴細(xì)胞可明顯增多，ADA 水平隨之升高［3］，但多種疾病均可出現(xiàn)ADA 水平的升高，故作為診斷指標(biāo)不典型，新近有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)獲得特性曲線，表明結(jié)核性腹膜炎患者界定值為35 U/L 時(shí)，其診斷特異性為92.6%，陽性預(yù)測值為87.5%，陰性預(yù)測值為100%，可作為診斷的參考指標(biāo)之一［4］。

1.3 腫瘤標(biāo)志物(CA-125) CA-125 是首先從上皮性卵巢癌抗原檢測出可被單克隆抗體OC125 結(jié)合的一種糖蛋白，它可在多種良惡性疾病中表達(dá)特異性的高水平，故作為診斷指標(biāo)特異性不高［5］，但近年來發(fā)現(xiàn)，在腹腔積液患者抗結(jié)核治療過程中，通過監(jiān)測血清及腹水CA-125的水平變化，對于診斷結(jié)核性腹膜炎仍有重要價(jià)值，特別是鑒別惡性腹水［6］。

1.4 結(jié)核抗體(TB-Ab) TB-Ab 是一個(gè)重要的診斷指標(biāo)，我國學(xué)者報(bào)道其診斷敏感性、特異性分別高達(dá)93.5%、94.3%，但抗體為感染性指標(biāo)，并不能代表患者患病情況，故只能作為臨床診斷的一個(gè)參考指標(biāo)［7］。

1.5 皮膚試驗(yàn)(結(jié)核菌素試驗(yàn)和PPD 試驗(yàn)) 作為一個(gè)診斷指標(biāo)敏感性較差，對于活動性結(jié)核的診斷沒有特殊意義，臨床上多用于診斷參考。

2 影像學(xué)檢查的進(jìn)展

影像學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展為結(jié)核性腹膜炎的診斷提供了新的途徑，以超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描為代表的技術(shù)開始越來越多的應(yīng)用于臨床結(jié)核性腹膜炎診斷，并隨著儀器的革新，診斷準(zhǔn)確率越來越可靠。

2.1 多普勒超聲 在結(jié)核性腹膜炎的診斷上具備無創(chuàng)傷、簡便、經(jīng)濟(jì)、可行性高等優(yōu)點(diǎn)，一直是結(jié)核性腹膜炎傳統(tǒng)的診斷方法之一。臨床上結(jié)核性腹膜炎患者的超聲表現(xiàn)主要為:腹水形成;網(wǎng)膜增厚;腹腔淋巴結(jié)腫大;腸壁增厚部分與大網(wǎng)膜可黏連;少部分患者有膿腫形成等［8］。但超聲檢查無法與其他相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，故臨床上只對結(jié)核性腹膜炎的診斷有提示作用。

2.2 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢 在超聲診斷的基礎(chǔ)上，有學(xué)者開始應(yīng)用超聲聯(lián)合腹膜活檢，主要采用超聲穿刺探頭引導(dǎo)下于增厚的腹膜處進(jìn)行活檢，可以達(dá)到確診結(jié)核性腹膜炎的目的，且風(fēng)險(xiǎn)小，無明顯并發(fā)癥發(fā)生［9］。相關(guān)研究表明腹膜穿刺活檢的診斷陽性率達(dá)到96.05%［10］，近年來更有學(xué)者報(bào)道穿刺點(diǎn)選擇在大網(wǎng)膜的病變結(jié)節(jié)上時(shí)，明確診斷率可提升至100%［11］。

2.3 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) CT 技術(shù)近年發(fā)展迅速，已作為一項(xiàng)新技術(shù)投入到結(jié)核性腹膜炎的診斷中，且漸漸顯示出其重要地位，新近的研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎在CT 下有典型表現(xiàn):65%的患者表現(xiàn)為堵塞的血管束，88%的患者有牽連累及大網(wǎng)膜，88%的患者有腹膜的相互纏繞，76%的患者有腹膜光滑均勻的增厚［12］。CT對于腸結(jié)核診斷同樣有新的發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為不對稱的腸壁增厚，以及可有腸周圍腸系膜脂肪的融合，區(qū)域淋巴結(jié)外顯，不均勻和(或)均勻的增強(qiáng)顯影或不顯影，干枯的腹膜炎結(jié)節(jié)［13］。

3 有創(chuàng)檢查的進(jìn)展

有創(chuàng)檢查是結(jié)核性腹膜炎一項(xiàng)極其重要的診斷方法，早在20余年前，國外學(xué)者就對結(jié)核性腹膜炎在腹腔鏡下的表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的描述［14］，近年來通過國內(nèi)外學(xué)者大量實(shí)踐總結(jié)，以腹腔鏡為代表的有創(chuàng)檢查技術(shù)在診斷結(jié)核性腹膜炎上日漸成熟。

3.1 腹腔鏡 腹腔鏡主要對于早期診斷不明原因的腹水有重要意義，腹腔鏡直視下可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有腹膜結(jié)節(jié)形成，通過活檢標(biāo)本可明確診斷，約僅有5%～15%的病例在腹腔鏡下沒有任何發(fā)現(xiàn)，但這些病例多為良性腹水［15］，結(jié)核性腹膜炎在腹腔鏡下的表現(xiàn)主要為:腹膜上有白色“栗粒狀的結(jié)節(jié)”或斑塊，淋巴結(jié)腫大，包含大量淋巴細(xì)胞的腹水形成，網(wǎng)膜增厚，如“小提琴弦”樣的纖維蛋白絲狀物形成［16］。但腹腔鏡手術(shù)對腹膜廣泛黏連者禁忌，且需全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，仍存有欠缺。

3.2 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡探查手術(shù) 在腹腔鏡診斷結(jié)核性腹膜炎的基礎(chǔ)上，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)通過臍［17］，胃［18］等自然腔道將軟式內(nèi)鏡送入探查手術(shù)，在不影響診斷率的原有基礎(chǔ)上，兼有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、無疤痕等優(yōu)點(diǎn)，但目前均處于試驗(yàn)階段，未普遍投入臨床應(yīng)用。

4 近幾年新開展的相關(guān)技術(shù)

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，新的技術(shù)不斷被開發(fā)，以流式細(xì)胞儀、PCR為代表的新技術(shù)，通過分子生物學(xué)的層面對于腹水中的細(xì)胞進(jìn)行分析，從微觀的角度對結(jié)核性腹膜炎進(jìn)行診斷。

4.1 流式細(xì)胞術(shù)

4.1.1 表面抗原標(biāo)記法:一個(gè)細(xì)胞可以結(jié)合10種不同標(biāo)記的熒光抗體，流式細(xì)胞儀通過此法對細(xì)胞表面多種抗原變化進(jìn)行分析，進(jìn)而診斷腹水病因。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腹水淋巴細(xì)胞亞群中CD3+，CD4+，CD4+/CD8+由高到低依次為結(jié)核性腹膜炎腹水＞癌性腹水＞肝硬化腹水，CD8+由高到低依次為癌性腹水＞結(jié)核性腹水＞肝硬化腹水［19］。

4.1.2 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT):是從單細(xì)胞水平檢測分泌抗體細(xì)胞(ASC)或分泌細(xì)胞因子(CK)細(xì)胞的一項(xiàng)細(xì)胞免疫學(xué)檢測技術(shù)。新近研究證實(shí)檢測外周單核細(xì)胞ELISPOT對于結(jié)核性腹膜炎的診斷率可達(dá)86%和67%;PF-MC ELISPOT 達(dá)92%和86%;PF-MC ELISPOT/外周單核細(xì)胞ELISPOT 比例(≥2)，達(dá)75%和93%［20］。

4.1.3 細(xì)胞DNA、腫瘤細(xì)胞基因標(biāo)志檢測:主要用于早期鑒別診斷惡性腹水，惡性腹水中可出現(xiàn)多倍體、超二倍體、亞四倍體及染色體缺失、畸變，高達(dá)82.35%，通過檢測DNA 含量及倍體分布可作為早期診斷惡性腹水的相關(guān)指標(biāo)之一［21］，相關(guān)研究證實(shí)診斷敏感度為75%，特異度高達(dá)100%［22］。FCM 法標(biāo)記陽性細(xì)胞分比率后，聯(lián)合QFCM 技術(shù)，可得到相關(guān)細(xì)胞癌基因表達(dá)蛋白的相對計(jì)數(shù)和絕對計(jì)數(shù)，可作為早期診斷惡性腹水的指標(biāo)之一［23］。

4.2 多聚酶鏈反應(yīng)檢測(PCR 技術(shù)) 原理是類似于天然DNA 復(fù)制過程，在結(jié)核性腹膜炎患者中通過核酸擴(kuò)增方式來檢測組織中的結(jié)核桿菌，其在涂片陽性結(jié)核性腹膜炎患者中敏感性高達(dá)97%，并已有外國學(xué)者開始應(yīng)用于臨床檢測，對高度可疑的患者可取得實(shí)效［24］，但其假陽性率仍較高，在部分地區(qū)可達(dá)到13%［25］，仍存在明顯欠缺。

綜上所述，對于結(jié)核性腹膜炎的診斷，已不再像過去一樣單純的依賴于抽取腹水標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的診斷途徑已經(jīng)被引入臨床且發(fā)揮出其獨(dú)到的作用，但不論是診斷準(zhǔn)確率極高的有創(chuàng)檢查，還是從分子生物學(xué)角度入手的新技術(shù)，終難免存在或多或少的欠缺，無法作為一項(xiàng)診斷結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)。且綜合考慮臨床上結(jié)核性腹膜炎患者高發(fā)于發(fā)展中國家，多為生活工作環(huán)境較差的中低收入者，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療2～4周有效，不僅可以確診結(jié)核性腹膜炎，而且降低患者經(jīng)濟(jì)支持，更值得推廣［26］。

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