趙夏平，翟衛(wèi)春，馮 娟，于曉輝

1.蘭州大學(xué)研究生院第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科

腹水是肝硬化失代償期由門靜脈高壓引起的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，腹水的出現(xiàn)加重了患者的痛苦，并大大降低其生活質(zhì)量。終末期肝病患者中有75%以上以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，其中頑固性腹水占肝硬化腹水的5%～10%［1］。頑固性腹水治療不當(dāng)，可對(duì)心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并易引起肝腎綜合征、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂而危及患者生命［2］。而在腹水基礎(chǔ)上產(chǎn)生的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)又是肝硬化一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響預(yù)后的重要因素之一。臨床上治療SBP及腹水的患者常用的治療方法有靜滴抗生素、輸注白蛋白［3］、利尿及腹腔穿刺放腹水［4］。但有少數(shù)患者通過(guò)以上方法不能有效控制SBP，且腹水難以消退，屬于難治性自發(fā)性SBP及頑固性腹水，我們對(duì)28例此類患者采用腹腔灌洗及腹腔注入抗生素，同時(shí)給予利尿、輸注白蛋白等綜合治療，取得很好的臨床療效，且方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)這一臨床治療方法進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月-2012年9月我科收治的肝硬化合并難治性SBP及頑固性腹水患者28例，男18例，女10例，年齡40～78歲。肝炎后肝硬化患者18例，酒精性肝硬化2例，肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化患者3例，隱源性肝硬化患者2例，藥物性肝硬化患者1例，其中3例已發(fā)展為肝癌。所有患者均行腹部B 超、肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、特異性抗體及腹部CT等檢查而確診。肝功能Child-Pugh 分級(jí):A級(jí)0例，B級(jí)21例，C級(jí)7例。

1.2 SBP 診斷方法 SBP 診斷參考Wiest等［5］的文獻(xiàn)。(1)癥狀:不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉，其中任何一項(xiàng)均可;(2)體征:腹部張力增高，程度不等的壓痛、反跳痛;(3)血常規(guī)檢查:WBC 總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;(4)腹水檢查:白細(xì)胞總數(shù)＞5.0×108/L和/或多核細(xì)胞數(shù)(PMN)＞2.5×108/L;(5)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性;(6)排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。以上1～4 項(xiàng)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中任意兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上陽(yáng)性即可診斷。

1.3 SBP及腹水轉(zhuǎn)歸的評(píng)估 有效:臨床感染癥狀消失，B 超檢測(cè)示腹水消失或少量，腹水白細(xì)胞＜2.5×108/L，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類接近正常，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性;好轉(zhuǎn):臨床感染癥狀基本消失后明顯減輕，B 超提示腹水減少50%左右，腹水白細(xì)胞＞2.5×108/L，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類接近正常，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性;無(wú)效:臨床感染癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，B 超檢測(cè)腹水量不減少或增多，實(shí)驗(yàn)室檢查:腹水白細(xì)胞＞5.0×108/L 明顯升高，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療:包括臥床休息和飲食治療，臥床休息對(duì)心肝腎功能的恢復(fù)極為重要，有利于腹水的消退，改善腎灌注，消除水鈉潴留，飲食應(yīng)注意少鹽或無(wú)鹽飲食，為預(yù)防肝硬化腹水誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生，應(yīng)低蛋白飲食。有糖尿病的患者應(yīng)給予糖尿病飲食。

1.4.2 支持治療:給予保肝、利尿、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充白蛋白、輸新鮮血漿、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4.3 SBP 早期處理:28例患者收住入科后，均有大量腹水，腹水常規(guī)檢查PMN＞2.5×108/L，給予靜滴頭孢唑肟鈉、輸注白蛋白及利尿等治療。

1.4.4 SBP 后期處理:因常規(guī)應(yīng)用抗生素、利尿等治療效果不佳，在支持治療和前期治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者腹水情況進(jìn)行多次常規(guī)腹腔灌洗，即用生理鹽液500 ml 注入腹腔，然后抽出用生理鹽液稀釋后的腹水500 ml，如此反復(fù)進(jìn)行灌洗，最后，排放600～800 ml 腹水后直接向腹腔內(nèi)注入抗生素(左氧氟沙星0.2 g/硫酸慶大霉素16 萬(wàn)單位)，平均每2 d 進(jìn)行一次腹腔灌洗，視SBP及腹水消退情況，共行腹腔灌洗3～6次。

2 結(jié)果

2.1 SBP 早期處理結(jié)果 SBP 癥狀及腹水均無(wú)明顯改善，腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)20例無(wú)明顯變化，1例顯著升高，達(dá)2.15×109/L，7例患者腹水PMN＜2.5×108/L。

2.2 SBP 后期處理結(jié)果 經(jīng)腹腔灌洗加腹腔內(nèi)注射抗生素治療后，26例患者最后一次化驗(yàn)腹水PMN＜2.5×108/L，2例患者PMN＜3.0×108/L，出院時(shí)腹膜炎癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，腹水明顯消退或消失。

3 討論

SBP 是指肝硬化患者在無(wú)腹腔內(nèi)感染源的情況下出現(xiàn)的腹水細(xì)菌感染，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān):①腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，分布異常，菌群失調(diào)［8］;②機(jī)體免疫功能下降，中性粒細(xì)胞下降［9］;③門靜脈高壓，腸壁淤血水腫，屏障功能削弱，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，腸道細(xì)菌可直接穿過(guò)腸壁遷移至腹膜［10］;④腹水是一個(gè)細(xì)菌生長(zhǎng)的較好環(huán)境。肝硬化并發(fā)自發(fā)性SBP患者在臨床上具有較高的危險(xiǎn)性，患者出現(xiàn)SBP并發(fā)癥多為感染造成，由于肝硬化患者自身的免疫力較差，在臨床過(guò)程中容易并發(fā)SBP［11］，從而加重病情，影響預(yù)后，易引起肝功能衰竭及肝性腦病的發(fā)生，嚴(yán)重者因感染不能控制甚至死亡。對(duì)于SBP 臨床常用三代頭孢抗生素治療［12］，最好在應(yīng)用抗生素之前做腹水細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)尋找病因，以達(dá)到有效治療的目的。肝硬化合并SBP的早期診斷及合理治療非常重要。

自發(fā)性SBP 如不能控制，腹水也難以消退，故臨床上又稱之為頑固性腹水。此時(shí)單純的應(yīng)用利尿、排放腹水、增加膠體滲透壓等措施治療腹水可能無(wú)明顯的效果，有些感染較為嚴(yán)重者，全身靜脈滴注抗生素亦無(wú)明顯療效，腹水不減少或進(jìn)行性增加，而且長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素容易產(chǎn)生耐藥及二重感染。另外，引起自發(fā)性SBP 大多數(shù)是革蘭氏陰性菌感染，此菌所釋放的內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)后能加重對(duì)肝臟的二次打擊。另外，革蘭氏陰性菌感染所引起NO的釋放又導(dǎo)致對(duì)腸系膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，這樣在門靜脈高壓以及低蛋白血癥的狀況下，腸系膜毛細(xì)血管床及淋巴管擴(kuò)張加重，大量的體液漏入腹腔，腹水進(jìn)行性增加［13］。因此，控制SBP不但能治療頑固性腹水，更重要的是可以減輕內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞的二次打擊。

我們所報(bào)道的28例難治性SBP患者，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腹腔灌洗并腹腔內(nèi)注入抗生素直接作用于感染區(qū)域，均取得很好的臨床療效，效果明顯優(yōu)于靜脈應(yīng)用抗生素。分析其原因可能為:①用生理鹽液進(jìn)行腹腔灌洗，首先稀釋了腹水，降低了腹水中細(xì)菌或各類毒素的含量，減輕了內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞的損害［14］;②腹腔內(nèi)注入抗生素后能大大提高腹水中抗生素的濃度，增強(qiáng)殺菌和抑菌效果;③應(yīng)用本方法行腹腔灌洗，避免因放腹水導(dǎo)致的蛋白水平下降和水、電解質(zhì)紊亂，提高膠體滲透壓不利于漏出液的產(chǎn)生，從而利于盡早控制SBP。綜上所述，腹腔灌洗加腹腔內(nèi)直接注入抗生素用于治療難治性自發(fā)性SBP 安全有效，并且能夠有效地減輕患者的痛苦，具有較好的臨床療效，值得在臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］Cui SP.Treating 40 cases refractory cirrhosis ascites with the methods of drainage mass ascites add static droping albumin［J］.Shanxi Medical Journal，2008，37(8):1069-1071.崔淑萍.腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療肝硬化頑固性腹水40例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(8):1069-1071.

［2］Shizuma T，F(xiàn)ukuyama N.Investigation into bacteremia and spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis in Japan［J］.Turk J Gastroenterol，2012，23(2):122-126.

［3］Guevara M，Terra C，Nazar A，et al.Albumin for bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis.A randomized，controlled study［J］.J Hepatol，2012，57(4):759-765.

［4］Abd Elaal MM，Zaghloul SG，Bakr HG，et al.Evaluation of different therapeutic approaches for spontaneous bacterial peritonitis［J］.Arab J Gastroenterol，2012，13(2):65-70.

［5］Wiest R，Krag A，Gerbes A.Spontaneous bacterial peritonitis:recent guidelines and beyond［J］.Gut，2012，61(2):297-310.

［6］Ba SL.Clinical analysis of diagnosis and treatment of cirrhosis with SPB［J］.China Prac Med，2012，7(6):117-118.巴書黎.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的臨床診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(6):117-118.

［7］Sun HF.Clinical observation of drug treatment on cirrhosis complicated by ascites intraabdominal infection［J］.Clinical Medical Engineering，2008，15(11):10-11.孫海豐.肝硬化并發(fā)腹水感染腹腔內(nèi)藥物治療臨床觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2008，15(11):10-11.

［8］Corradi F，Brusasco C，F(xiàn)ernández J，et al.Effects of pentoxifylline on intestinal bacterial overgrowth，bacterial translocation and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats with ascites［J］.Dig Liver Dis，2012，44(3):239-244.

［9］Bunchorntavakul C，Chavalitdhamrong D.Bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis［J］.World J Hepatol，2012，4(5):158-168.

［10］Desai AP，Reau N，Reddy KG，et al.Persistent spontaneous bacterial peritonitis:a common complication in patients with spontaneous bacterial peritonitis and a high score in the model for end-stage liver disease［J］.Therap Adv Gastroenterol，2012，5(5):275-283.

［11］Ju LZ，Cheng RZ，Geng XP，et al.Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites［J］.Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2011，19(8):619-620.

［12］Novovic S，Semb S，Olsen H，et al.First-line treatment with cephalosporins in spontaneous bacterial peritonitis provides poor antibiotic coverage［J］.Scand J Gastroenterol，2012，47(2):212-216.

［13］Bernardi M.Spontaneous bacterial peritonitis:from pathophysiology to prevention［J］.Intern Emerg Med，2010，5 Suppl 1:S37-S44.

［14］Bendtsen F，Gr?nbaek H，Hansen JB，et al.Treatment of ascites and spontaneous bacterial peritonitis-part I［J］.Dan Med J，2012，59(1):C4371.