白辰光，鄭建明，朱明華

（長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

為了滿足不斷發(fā)展和提高的人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需要和醫(yī)療改革需要，適應(yīng)醫(yī)學(xué)終身教育體系以及我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和管理與國(guó)際接軌的需要，從20世紀(jì)80年代開始，全國(guó)各地陸續(xù)開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育之后，在經(jīng)過(guò)認(rèn)可的培訓(xùn)基地中，以住院醫(yī)師的身份接受以提高臨床能力為主的、系統(tǒng)的、規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)的目的是使住院醫(yī)師達(dá)到某一臨床?？扑枰幕纠碚摗⒒局R(shí)和基本技能的要求，成為能夠獨(dú)立從事某一?？婆R床醫(yī)療工作的住院醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)和醫(yī)療工作質(zhì)量的重要措施[2]，在國(guó)外已有百余年的發(fā)展史，一些國(guó)家已科學(xué)化、規(guī)范化和法制化[3]。1993年和1995年衛(wèi)生部相繼頒布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)開始逐漸規(guī)范化和系統(tǒng)化，歷經(jīng)十余年的改革探索，取得了一定的成效[4]。

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)合格的病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，即經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，能夠獨(dú)立承擔(dān)外科病理、尸體解剖和細(xì)胞病理診斷工作的執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師。我單位是上海市臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，已接收了多名參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，現(xiàn)結(jié)合原有住院醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)歷和2013年住院醫(yī)師出站考核的情況，淺談關(guān)于臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考。

1 目前臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題和困難

1.1 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師面臨多方面的壓力，大多急于求成

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制長(zhǎng)，前期投入高，個(gè)人及家長(zhǎng)期望值高。對(duì)于本科畢業(yè)生，3年的培訓(xùn)尚可接受，可以權(quán)當(dāng)見習(xí)或?qū)嵙?xí)。但是對(duì)于已進(jìn)行了8～11年學(xué)習(xí)的碩士或博士畢業(yè)生，年齡多在25歲以上，面臨就業(yè)、結(jié)婚、生子等多方面的壓力。特別是在上海，住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)并沒(méi)有確定工作單位，在完成培訓(xùn)后需要再次尋找工作，存在二次擇業(yè)的問(wèn)題。所以，住院醫(yī)師大多心態(tài)急躁，急于完成培訓(xùn)，反而造成“欲速則不達(dá)”的現(xiàn)象。

1.2 學(xué)校教育階段的課程設(shè)置和培養(yǎng)模式與臨床病理工作實(shí)際差距較大

目前病理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生僅僅是在最后階段進(jìn)行專業(yè)課的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間短，且要面臨找工作和考研究生的兩難選擇，導(dǎo)致實(shí)習(xí)質(zhì)量欠佳。病理學(xué)研究生大多為科研型學(xué)位，即使是臨床型學(xué)位，在對(duì)畢業(yè)論文質(zhì)量和深度要求日益提高的大背景下，往往將大部時(shí)間投入到科研工作上，有些學(xué)生連最基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)教學(xué)都不參與，更不用說(shuō)參加臨床醫(yī)療工作了，導(dǎo)致其臨床工作能力有限。加之我國(guó)基礎(chǔ)教育采用的是“灌輸式”應(yīng)試教育模式，以教學(xué)內(nèi)容的穩(wěn)定性和單一性為基本出發(fā)點(diǎn)，以知識(shí)的記憶和再現(xiàn)為基本目標(biāo)。這種慣性影響一直延續(xù)到研究生教育中，忽視了對(duì)研究生獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致研究生實(shí)際工作能力不足[5]?？傊?，參加臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生所具備的工作能力與臨床病理診斷工作實(shí)際所要求的基本技能有較大的差距，增加了培訓(xùn)的難度。

1.3 個(gè)人成長(zhǎng)環(huán)境和社會(huì)不良風(fēng)氣導(dǎo)致學(xué)生自我意識(shí)較強(qiáng)，缺乏奉獻(xiàn)精神

由于各種社會(huì)不良思潮的影響和自身成長(zhǎng)環(huán)境的局限性，參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師在一定程度上存在著“重智輕德”的誤區(qū)，普遍缺乏社會(huì)責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神。同時(shí)，現(xiàn)在參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師多數(shù)是獨(dú)生子女，由于從小嬌生慣養(yǎng)，使他們形成了自私自利和冷漠等不良人格特征，不能顧全大局。這些因素進(jìn)一步導(dǎo)致他們?nèi)狈F(tuán)隊(duì)合作精神，不利于集體凝聚力和戰(zhàn)斗力的形成，導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)力不足。

1.4 培訓(xùn)要求全面，但多數(shù)指導(dǎo)教師自身能力有限，難以勝任所有培訓(xùn)要求

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求全面，目標(biāo)是培養(yǎng)合格的病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，能夠獨(dú)立承擔(dān)外科病理、尸體解剖和細(xì)胞病理診斷工作的病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。雖然培訓(xùn)基地均是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估后建立的，但是由于既往工作重心和培養(yǎng)模式存在的固有缺陷，導(dǎo)致許多指導(dǎo)教師自身能力不足，主要體現(xiàn)在外科病理診斷水平較高，但細(xì)胞病理，特別是尸體解剖能力不足，甚至是欠缺，從而導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量與實(shí)際要求之間存在差距。

2 關(guān)于臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考和建議

2.1 在進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于原有的院校內(nèi)教育，屬于畢業(yè)后教育，或者說(shuō)是成人教育的一種特殊形式。參加培訓(xùn)的學(xué)生在轉(zhuǎn)變成一名醫(yī)務(wù)工作者的過(guò)程中面臨著挑戰(zhàn)和壓力，會(huì)出現(xiàn)一些不適應(yīng)的情況，因此指導(dǎo)教師需要在注重知識(shí)帶教的同時(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，了解學(xué)生的心聲和需求，盡己所能為其排憂解難。

2.2 要重視基本功訓(xùn)練，從培養(yǎng)正確的診斷思維習(xí)慣入手

從目前的情況來(lái)看，參加培訓(xùn)的學(xué)生基礎(chǔ)參差不齊，與臨床病理診斷工作的實(shí)際要求存在較大差距，而且在短時(shí)間內(nèi)難以有所改變。這就要求指導(dǎo)教師在培訓(xùn)初期，從大體標(biāo)本的觀察和取材開始，重視基本功的訓(xùn)練。在日常帶教的過(guò)程中，不能僅僅以診斷的準(zhǔn)確性作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，而是要從培養(yǎng)學(xué)生正確的診斷思維習(xí)慣入手，每個(gè)病例均要進(jìn)行組織學(xué)描述，時(shí)刻強(qiáng)化診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷，避免“印象化、圖譜化”診斷的出現(xiàn)。

2.3 臨床病理診斷責(zé)任重大，應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)醫(yī)德教育，培養(yǎng)其合作精神

臨床病理診斷責(zé)任重大，關(guān)系到患者的治療和醫(yī)療工作的質(zhì)量，同時(shí)病理醫(yī)療服務(wù)工作也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)性的工作[6]。為此，在整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程中，科室應(yīng)高度重視對(duì)病理住院醫(yī)師個(gè)人品德和醫(yī)療道德的培養(yǎng)，促其養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，并開展各種豐富多彩的文體活動(dòng)，寓教于樂(lè)，在潛移默化中不斷增強(qiáng)他們的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，以提升團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)力。

2.4 培訓(xùn)基地要提高綜合實(shí)力，保證培訓(xùn)質(zhì)量

培訓(xùn)基地有必要整合全科資源，甚至借助外部資源，以進(jìn)一步提高綜合培訓(xùn)實(shí)力。指導(dǎo)教師必須不斷學(xué)習(xí)，提高自身的專業(yè)水平和醫(yī)德修養(yǎng)，滿足學(xué)員的知識(shí)需求，才能無(wú)愧于“導(dǎo)師”的稱號(hào)[1]。只有這樣，才能培養(yǎng)出合格的臨床病理住院醫(yī)師。特別是要利用好科室疑難病例會(huì)診的資源，因?yàn)槊恐苓M(jìn)行的疑難病例會(huì)診不僅解決了疑難病例的病理診斷問(wèn)題，而且對(duì)于住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和參加臨床病理初步訓(xùn)練的研究生而言，科室疑難病例會(huì)診和省市級(jí)病理讀片討論會(huì)一樣，是一個(gè)很好的教學(xué)活動(dòng)，對(duì)其鑒別診斷和分析能力的提高大有幫助。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后為其職業(yè)生涯打下重要基礎(chǔ)的關(guān)鍵階段，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的有效途徑[7]。而且住院醫(yī)師又是醫(yī)院人才隊(duì)伍中最基礎(chǔ)的部分，其成長(zhǎng)和發(fā)展關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)，影響醫(yī)院的醫(yī)療水平和社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的前途和命運(yùn)[8]。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要不斷地探索和完善適合我國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)體制，促使臨床病理住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到質(zhì)的飛躍，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康要求。

[1]彭義香，傅燕，王真，等.住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的建立與實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，3（5）：779-780，783.

[2]孔江聯(lián).臨床住院醫(yī)師（?？疲┽t(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)模式探討[J].教育與職業(yè)，2011（2）：178-179.

[3]閔新歌，孫景海.國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)情況淺述[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，1997，4（4）：393-394.

[4]薄紅，孫寶志，張東華，等.住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（1）：42-43.

[5]張優(yōu)智，李治.阻礙研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的因素探析[J].中國(guó)地質(zhì)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2004（3）：87-90.

[6]劉衛(wèi)平，李甘地，郭立新，等.華西醫(yī)院病理科規(guī)范化管理和質(zhì)量控制的嘗試[J].中國(guó)腫瘤，2007，16（6）：411-413.

[7]王錦倩，劉雁飛，祁國(guó)明.我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2004（2）：116-121.

[8]南虎松，金美花，金正勇.住院醫(yī)師培訓(xùn)存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（34）：6415-6416.