王澤和，楊 焰，黃密伶，何興祥

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院1．消化內(nèi)科;2．B超室，廣東廣州510080

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，包括單純性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌［1］，常與肥胖、Ⅱ型糖尿病、高血壓等代謝綜合征并存。它是西方國(guó)家常見(jiàn)的一種慢性肝疾病，大約20%～30%的成人患?。?］。在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)，成人NAFLD患病率在15%左右［3］。盡管NAFLD主要根據(jù)肝內(nèi)的病理改變來(lái)定義，但肝外伴發(fā)疾病仍是影響其預(yù)后的重要因素。國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)NAFLD是大腸腸腺瘤性息肉、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，認(rèn)為可能以胰島素抵抗為其共同的發(fā)病基礎(chǔ)［4-5］。

由于NAFLD起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，患者大多在體檢或有明顯臨床表現(xiàn)就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。目前NAFLD的檢查方法中，肝活檢是定量診斷NAFLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不過(guò)該項(xiàng)檢查具有創(chuàng)傷性，可并發(fā)膽汁性肝炎、感染及一定的致死率［6］，同時(shí)取樣標(biāo)本的誤差也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。相比而言，無(wú)創(chuàng)性檢查更易被患者接受，影像技術(shù)作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法中的一種，可用于NAFLD患者的早期定性篩查及臨床治療方案療效的評(píng)估。至于影像技術(shù)定量診斷NAFLD的方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，盡管這些方法目前不能完全取代肝活檢，但一定程度上為NAFLD的診斷提供了有力的依據(jù)?，F(xiàn)將這些方法綜述如下。

1 超聲(ultrasound，US)診斷

肝脂肪變性是以甘油三酯在細(xì)胞漿內(nèi)積聚為特征的改變，當(dāng)甘油三酯的含量超過(guò)肝濕重的5%時(shí)，常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟在聲像圖上表現(xiàn)為“明亮肝”［7］，據(jù)此可對(duì)NAFLD患者進(jìn)行定性診斷。研究表明常規(guī)超聲診斷脂肪肝的敏感度為60%～94%，特異度為84% ～95%［8］。雖然常規(guī)超聲診斷脂肪肝敏感度與特異度較高，但也存在諸多不足:首先由于超聲成像技術(shù)的自身限制，常規(guī)超聲診斷脂肪肝時(shí)，會(huì)漏診一部分肝臟脂肪變性程度不高的患者;其次在超聲圖像上，我們也無(wú)法鑒別診斷NAFL與NASH。再次，由于超聲依賴(lài)于操作者的主觀判斷，因此經(jīng)驗(yàn)和熟練程度不同的醫(yī)師診斷的符合率存在著一定偏倚。為了彌補(bǔ)超聲常規(guī)診斷方法的不足，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)超聲定量診斷脂肪肝的方法進(jìn)行研究，隨著技術(shù)的進(jìn)步以及設(shè)備的更新，取得了一些進(jìn)展，主要有如下方法。

超聲直方圖法(ultrasonic histogram):Mancini等［9］利用超聲直方圖測(cè)量肝腎指數(shù)(hepatic-renal ratio，H/R ratio)，以1H磁共振質(zhì)子波譜為對(duì)照。發(fā)現(xiàn)超聲直方圖下測(cè)得的肝腎回聲比值與1H磁共振質(zhì)子波譜測(cè)定肝甘油三酯含量之間有很好的符合性。且當(dāng)肝腎指數(shù)的截?cái)嘀禐?．2時(shí)，定量診斷肝脂肪變性的敏感度為100%，特異度為95%。這種方法的主要缺點(diǎn)是，當(dāng)肝脂肪浸潤(rùn)不均勻或腎臟有病變時(shí)，檢查的準(zhǔn)確性較差。Webb等［10］收集了111例慢性肝病患者的資料，利用超聲直方圖測(cè)定肝腎指數(shù)，與肝活檢定量診斷的肝脂肪含量相比較，發(fā)現(xiàn)肝腎指數(shù)與肝脂肪變性之間密切相關(guān)，當(dāng)肝臟脂肪變性＞5%時(shí)，肝腎指數(shù)為1．49，定量診斷肝脂肪變性的敏感度為100%，特異度為91%，當(dāng)肝臟脂肪變性≥25%時(shí)，肝腎指數(shù)為1．86，定量診斷肝脂肪變性的敏感度為90%，特異度為90%，當(dāng)肝臟脂肪變性≥60時(shí)，肝腎指數(shù)為2．23，定量診斷肝脂肪變性的敏感度為90%，特異度93%。

國(guó)內(nèi)桑亮等［11］對(duì)超聲直方圖診斷NAFLD進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肝、腎對(duì)比度與肝內(nèi)管道系統(tǒng)的顯示對(duì)超聲診斷脂肪肝有決定性的意義，提高了脂肪肝診斷的客觀性。

背向散射積分法(integrated backscatter，IBS):IBS是一項(xiàng)聲學(xué)定量分析技術(shù)，是通過(guò)分析處理組織散射的射頻信號(hào)判斷組織的病理狀態(tài)。脂肪肝時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪小滴是良好的散射源，使超聲信號(hào)散射。散射的信號(hào)相互作用使得背向散射的強(qiáng)度增加，因此，利用背向散射積分法測(cè)得的結(jié)果較真實(shí)。通過(guò)標(biāo)化IBS，標(biāo)化IBS=實(shí)測(cè)IBS×TGC(時(shí)間增益補(bǔ)償)均值÷自身TGC值，發(fā)現(xiàn)肝臟的IBS值與超聲入射方向無(wú)關(guān)，能較好地對(duì)脂肪肝進(jìn)行量化診斷［12］。

此外，還有國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究了超聲診斷NAFLD的多種輔助方法，均有一定的應(yīng)用價(jià)值，如超聲測(cè)頸動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度，超聲測(cè)皮下脂肪厚度等。其中，桑亮等［13］利用超聲測(cè)量腎周脂肪囊的厚度，發(fā)現(xiàn)正常組與脂肪肝組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，可用于肝臟脂肪超聲診斷的參考。

2 CT(com puted tomography，CT)診斷

CT通過(guò)分別測(cè)量肝與脾的CT值，計(jì)算兩者之間的比值來(lái)定量診斷NAFLD。正常肝臟組織的CT值約50～57 HU，比脾臟高4 HU左右，但是隨著甘油三酯在肝組織內(nèi)的沉積，每一毫克甘油三酯的沉積可使CT值降低1．6 HU。大量研究表明肝脾CT值的差值與病理活檢肝脂肪含量有較高的相關(guān)性。Park等［14］通過(guò)平掃154例脂肪肝患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)肝脂肪變性＞30%時(shí)，敏感性為82%。CT的優(yōu)點(diǎn)在于:CT可檢測(cè)的肝脂肪變性范圍較大，對(duì)局灶性的肝脂肪變性也有很高的診斷價(jià)值。而缺點(diǎn)是:不適合早期的脂肪肝患者，或者脾臟的CT值有明顯改變的患者。而且存在很多的干擾因素，CT值除受肝臟脂肪含量影響外，還受元素鐵、銅、纖維素、水腫等多方面的影響［15］。此外，CT具有放射性，價(jià)格亦較超聲貴，因此臨床一般較少用于常規(guī)檢查。

3 核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與氫質(zhì)子磁共振波譜(1 H magnetic resonance spectroscopy，1 H-MRS)診斷

化學(xué)位移MRI成像利用水和脂類(lèi)的不同共振頻率，通過(guò)對(duì)比不同相位影像的信號(hào)來(lái)判斷脂肪肝的存在［16］。有研究指出MRI測(cè)定脂肪含量的嚴(yán)重度與肝活檢有很好的相關(guān)性［17-18］。Kim等［19］對(duì)57位受試者的研究發(fā)現(xiàn)，MRI的結(jié)果與肝活檢的結(jié)果有很大的相關(guān)性，敏感度為100%，特異度為92．3%。MRI的優(yōu)點(diǎn)主要為方便、快捷、準(zhǔn)確、無(wú)輻射，但價(jià)格昂貴，且不適用于體內(nèi)攜有金屬的患者，臨床MRI也很少應(yīng)用于NAFLD的篩查。

現(xiàn)今高脂高糖飲食、久坐少動(dòng)等不良生活方式使得肥胖、Ⅱ型糖尿病、高血脂、NAFLD等慢性代謝性疾病的患病率顯著升高，了解糖類(lèi)和脂質(zhì)的代謝過(guò)程及在各個(gè)器官的異常積聚情況必然是研究相關(guān)疾病的重點(diǎn)。MRS是利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用對(duì)特定原子核及其化合物進(jìn)行定量分析的方法，因而在代謝性疾病研究過(guò)程中發(fā)揮顯著作用。該檢查可以無(wú)創(chuàng)、直接、準(zhǔn)確、可重復(fù)地測(cè)定細(xì)胞內(nèi)糖脂代謝產(chǎn)物濃度，而這些是常規(guī)穿刺活檢技術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。目前側(cè)重于代謝綜合征研究的 MRS主要為磁共振氫譜(1HMRS)、磷譜(31P-MRS)、碳譜(13C-MRS)等。

由于人體組織含氫最多的是水和脂肪，1H-MRS檢測(cè)信號(hào)最強(qiáng)的是水和脂肪，研究表明1H-MRS觀察分析(-CH2)n脂類(lèi)的變化，不僅可以無(wú)創(chuàng)性地了解監(jiān)測(cè)脂肪肝的病理代謝變化，而且可以進(jìn)一步對(duì)脂肪肝作出定性和定量診斷［20-22］，較之肝穿刺，MRS具有無(wú)創(chuàng)性地獲取生物活體病生理信息變化和反映病變范圍廣的明顯優(yōu)點(diǎn)。1H-MRS主要利用MRI工作站軟件計(jì)算各ROI的水峰峰值(Pwater)、脂肪峰峰值(Plipid)、水峰峰下面積(Awater)和脂肪峰峰下面積(Alipid)各參數(shù)，以及MRS的肝細(xì)胞相對(duì)脂肪含量(relative lipid content，RLC)2即 RLC2。有文獻(xiàn)認(rèn)為［23］，RLC1＞5．5%、RLC2＞20%可作為脂肪肝診斷的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)22例脂肪肝患者行肝臟1H-MRS掃描和CT平掃對(duì)照，表明肝臟1H-MRS掃描可對(duì)肝臟內(nèi)脂質(zhì)含量進(jìn)行準(zhǔn)確定量，優(yōu)于CT平掃［24］。但1HMRS受磁場(chǎng)強(qiáng)度、梯度場(chǎng)強(qiáng)度、勻場(chǎng)技術(shù)、檢查參數(shù)、ROI選擇等多重因素影響，在技術(shù)優(yōu)化上亦需進(jìn)一步探討，且其掃描時(shí)間較長(zhǎng)，一定程度影響患者的舒適度和依從性。

另外，近年Fibroscan與MRE的出現(xiàn)，引起了學(xué)者們的關(guān)注，成為評(píng)估NAFLD患者肝纖維化程度的重要手段。目前Fibroscan在歐洲國(guó)家已廣泛應(yīng)用，我國(guó)尚屬起步階段，其主要基于超聲技術(shù)，根據(jù)聲波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理對(duì)肝臟進(jìn)行瞬時(shí)彈性測(cè)定，從而準(zhǔn)確評(píng)估肝臟的纖維化程度，受操作者因素的影響較小，結(jié)果較之更為客觀。Yoneda等［25］對(duì) 97例NAFLD患者行Fibroscan檢查，發(fā)現(xiàn)肝的硬度與肝纖維化的程度相關(guān)，并與肝活檢的結(jié)果一致。Wong等［26］應(yīng)用Fibroscan對(duì)NAFLD患者和慢性乙肝患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Fibroscan對(duì)脂肪肝的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＞95%，也可用于對(duì)脂肪肝患者的篩查。Sasso等［27］利用基于Fibroscan的CAP(可控衰減系數(shù))對(duì)115例患者進(jìn)行檢查，并以肝脂肪變性病理分度為參考，通過(guò)ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)CAP的效能，發(fā)現(xiàn)CAP能檢測(cè)很小的脂肪變(10%)并可對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)判。目前，F(xiàn)ibroscan無(wú)創(chuàng)性診斷肝纖維化的檢查手段對(duì)有無(wú)肝纖維化及肝硬化的診斷有著重要的意義，現(xiàn)階段雖不能完全取代肝組織活檢，但可適用于初次活檢后隨訪(fǎng)患者，可靠?jī)r(jià)廉，且重復(fù)性好，將其與血清生化指標(biāo)及二維超聲表現(xiàn)結(jié)合，更有助于提高其診斷價(jià)值。然而應(yīng)用Fibroscan檢查時(shí)，體質(zhì)指數(shù)是影響檢測(cè)值成功率的最主要因素，這與皮下脂肪層減弱彈性波有關(guān)，且需保證足夠?qū)拵У睦唛g隙以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，因而針對(duì)肋骨間隙狹窄、肥胖或肝細(xì)胞炎癥和水腫等患者，效果欠佳，一定程度限制其應(yīng)用范圍。

目前非酒精性脂肪性肝病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為慢性肝病最常見(jiàn)的原因之一。對(duì)于肝臟脂肪變性及肝纖維化程度定量診斷，影像技術(shù)因其無(wú)創(chuàng)性成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。比較超聲、CT、MRI三種檢查優(yōu)缺點(diǎn)，得出以下結(jié)果:超聲價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便，適于常規(guī)檢查;CT能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝脂肪含量及局灶性肝脂肪變，但因其放射性而受限;MRI能定量診斷NAFLD，但因其價(jià)格昂貴，不能用于普查。而 Fibroscan可用于對(duì)NAFLD患者肝纖維化程度進(jìn)行定量診斷以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NAFLD發(fā)展為NASH及肝纖維化的病程。綜上所述，隨著對(duì)NAFLD診斷研究的深入，未來(lái)可利用影像技術(shù)結(jié)合血清學(xué)、病理學(xué)、人體學(xué)指標(biāo)等多方面數(shù)據(jù)，建立相應(yīng)的診斷模型，為NAFLD的早期診斷提供幫助。

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