周 艷，楊 宇，鄧景貴*，陳漢娜

(1．湖南省馬王堆醫(yī)院，湖南 長沙410016;2．中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙410011)

心力衰竭(Heart failure)簡稱心衰(HF)，是不同原因所致的各種心血管疾病心臟病的最終結果。盡管心衰的治療有了很大的進步，心衰的病死率依然很高［1］。近年文獻報道康復運動作為冠心病的生活方式和綜合心臟康復計劃的核心內容已日益受到人們的重視?，F(xiàn)在美國心臟協(xié)會和美國健康和人類服務部門已確定康復運動治療作為慢性穩(wěn)定型心衰的常規(guī)療法［2］。

為進一步了解短期康復運動治療對老年慢性心衰患者的運動耐量和生活質量的改善的作用，本研究就老年慢性心力衰竭患者的藥物治療和康復運動治療相結合的治療效果與單純藥物治療效果相比較，評價6周康復運動治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料

44例心功能Ⅱ-Ⅲ級的慢性心力衰竭的患者均系2005年10月至2006年3月我院住院的病人。納入標準:①紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ-Ⅲ級;②病因為冠心病，高血壓病，退行性瓣膜病。44例患者隨機分為兩組，康復組:22例(男18，女4)，平均年齡71．84±5．69歲;對照組:22例(男17，女5)，平均年齡72．03±6．11歲。排除標準:慢性阻塞性肺疾病，6月內發(fā)生的心肌梗死，糖尿病，神經(jīng)肌肉疾病，未控制的高血壓病(SBP＞170 mmHg，DBP＞110 mmHg)，年齡＞80歲，惡性腫瘤，心肌病，貧血，感染，嚴重的心律失常。試驗終點:心衰加重，因再發(fā)疾病入院治療?？祻徒M與對照組一般情況無明顯差異(表1)

1．2 治療方法

兩組患者均給予利尿劑、擴血管藥(ACEI、ARB、硝酸酯類、β受體阻滯劑)、洋地黃治療6周。在常規(guī)治療基礎上根據(jù)患者的病情同時進行康復運動治療，運動方案根據(jù)心功能分組而確定見表2。

表1 研究對象的基本信息Tab．1 Basic characteristics of the study subjects

表2 慢性心力衰竭康復醫(yī)療程序Tab．2 The program of rehabilitating exercise in chronic heart failure(CHF)

出院時給予下列指導治療:解釋某些心衰的原因，幫助患者樹立信心，介紹心衰康復結合其原發(fā)病介紹心衰的發(fā)病機理及恢復過程，危險因素飲食治療以及預防感冒。并再次評價各自病情，采取上述不同的康復方案在家治療。所有的參與者每一周一個電話聯(lián)系了解其有無呼吸困難加重，是否按時按量完成運動康復項目。

1．3 觀察指標

1．3．1 明尼蘇達心衰生活質量表評分 患者聽完填表指南后，自行完成明尼蘇達心衰生活質量表，并計分。

1．3．2 六分鐘步行試驗 這項試驗簡單易行、安全方便的試驗，在醫(yī)師監(jiān)護下，要求患者在平直的走廊里盡可能快的行走，并測定6 min的步行距離(米)。

1．3．3 選擇運動平板(Marquette，美國JE)患者進食2-3小時后，收集完成運動平板的最大代謝當量(METS)，及完成運動平板運動的時間。運動平板心電圖采用改良的Bruce方案進行亞極量心率即最大心率(HRmax)的90%。運動試驗終點①出現(xiàn)下列癥狀:心絞痛，疲乏，呼吸困難;②出現(xiàn)嚴重心律失常;③收縮壓下降≥10 mmHg;④ST段水平或水平下斜型降低≥2．0 mV持續(xù)2 min。

1．3．4 PHILIP5500型彩色多普勒超聲儀檢測患者在安靜環(huán)境下休息10 min后取左側臥位，于左室長軸切面測量左房內徑(LAD)，左心室收縮末期內徑(LVSED)，舒張末期內徑(LVEDD)，室間隔厚度(IVSD)，機內軟件自動計算左室收縮和舒張末容積、左室射血分數(shù)(LVEF)。

1．3．5 酶聯(lián)免疫分析BNP 空腹取肘靜脈血，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫分析法測定血漿腦鈉肽(BNP)，試劑盒由B＆C SCIENCE SH CHINA公司提供。結果單位為pg/mL。以上檢查均為治療前及持續(xù)治療6周后完成。

1．4 統(tǒng)計方法

應用SPSS13．0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用X2檢驗，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，同組同一指標均數(shù)的比較采用配對t檢驗，不同組同一指標均數(shù)的比較采用成組t檢驗，構成比的比較采用X2檢驗，P＜0．05為差異有顯著性意義。

2 結果

2．1 一般資料

康復組與對照組平均年齡分別為(65．80±2．96)，(65．44±3．21)歲;男/女比例分別為(24/6)，(23/7);BMI(kg/m2)分別為(26．21±5．6)，(25．78±4．7)。兩組上述指標比較均無顯著差異(P＞0．05)。

2．2 治療前兩組各項指標比較

治療前兩組比較六分鐘步行治療距離﹑平板運動時間﹑METS﹑明尼蘇達心衰生活質量表評分﹑血漿BNP以及LVEF，均無顯著差異(P＞0．05)。

2．3 治療后兩組各項指標比較

將兩組治療前后差值相比較:六分鐘步行治療距離﹑平板運動時間﹑METS﹑明尼蘇達心衰生活質量表評分，康復組改善的水平顯著高于對照組(P＜0．01)。而血漿BNP以及LVEF，均無顯著差異(P＞0．05)。

參加這次研究共44名病人，所有康復組的研究對象均未因康復治療而導致心衰加重，終止研究。

表3 6周康復運動治療前后兩組六分鐘步行試驗、METS、平板運動時間、心衰生活質量表評分、BNP和LVEF比較Tab．3 Effects of before and after treatment in the distance of six-minites walk text，treadmill exercise time，METSof exercise testing，the sore of life questionnaire of Minnesota in heart failure subjects，BNP and LVEF

3 討論

隨著世界人口的老齡化，老年CHF的發(fā)病率和病死率不斷升高，已日益成為嚴重的公共衛(wèi)生學和社會問題，同時也帶來了沉重的經(jīng)濟負擔［3］。近20年來CHF的治療模式已發(fā)生了改變，用藥物治療已從過去改善臨床癥狀和血液動力學異常，轉變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內分泌過度激活和抑制心室重塑［4］。但是單用西醫(yī)治療仍難取得滿意的療效，目前藥物和康復綜合治療CHF已成為重要的臨床課題。

本研究通過44名慢性心力衰竭的患者研究發(fā)現(xiàn):康復組的慢性心衰患者在實施常規(guī)藥物治療的基礎上并進行康復運動治療，其運動耐量和運動時間明顯改善且改善的程度明顯高于僅用常規(guī)藥物治療的對照組。國內外學者認為運動耐量和生活質量能夠客觀評估患者心功能分級以及心功能的改善。運動耐量中運動平板的最大代謝當量(METS)和六分鐘步行治療距離均是心功能分級的客觀指標。通過康復運動治療可能改善慢性心衰患者運動耐量，主要可能與以下幾方面有關:首先康復運動治療可提高慢性心衰患者的最大VO2，降低運動時血乳酸值。Sato K［5］及Seene T［6］研究證實，慢性心力衰竭患者通過康復訓練第3周運動耐量和最大VO2就出現(xiàn)改善，如果堅持康復運動6個月其運動耐量和最大VO2改善更明顯。其次可使慢性心衰患者肌肉纖維強度和力量增強。Beckers PJ［7］等人通過一項前瞻性隨機的研究:慢性心力衰竭患者經(jīng)過5月每周2次康復運動后在運動組和對照組之間6min步行距離(P=0．01)及股四頭肌的強度(P=0．003)有顯著差異。結果再一次證明康復運動可改善慢性心衰患者的運動耐力及肌肉纖維Ⅰ型﹑Ⅱ型的強度。第三可使慢性心衰患者的骨骼肌的線粒體密度增加。慢性心力衰竭患者的生活質量顯著較差［8］。通過康復運動可改善慢性心衰患者的呼吸困難及易疲勞性，同時對其的心理改善也有影響。明尼蘇達心衰生活質量調查表將慢性心力衰竭的患者的自覺癥量表化。慢性心力衰竭的患者從康復運動中所得到的實際益處是減少了各種危險因素(如降低血壓，改善血脂及血糖代謝，提高胰島素敏感等)，同時改善了關節(jié)活性、骨骼肌的穩(wěn)定性以及神經(jīng)肌肉協(xié)調。所有這些均使患者的活動能力得到改善，突出的改善表現(xiàn)在心理適應能力方面。如減輕了恐懼、壓抑和孤獨感，能正確對待疾病，增強了自信與自尊。其中抑郁與缺乏情感是冠心病病人發(fā)病后產(chǎn)生不良后果的獨立危險因素［9-10］?？祻瓦\動同時還可以提高工作注意力和增加休閑活動時間，同時也減少治療心肌缺血和高脂血癥所需的藥物劑量［11］，克服由于慢性心力衰竭和喪失體力所帶來的恐懼［12-13］。因此，通過康復運動能夠改善慢性心衰患者功能狀態(tài)和使其感到舒適，即使輕度改善，也能夠使患者達到自我照顧的能力，減少了恐懼感、壓抑和孤獨感，能正確對待疾病，增強了自信與自尊，更好地回歸社會和家庭。

本研究中，康復組與對照組治療前后血漿腦鈉肽(BNP)和LVEF水平無顯著差異。通過本研究可看出，6周康復運動和藥物綜合治療對慢性心力衰竭患者的血漿腦鈉肽(BNP)水平影響無顯著差異。其可能的原因與下列因素有關:本研究的時間比較短僅有6周，BNP和LVEF是反映心臟功能的指標，BNP代謝很快，其半衰期是20 min，慢性心衰患者體內的BNP升高是由于心室延展與室壁張力增高使心室持續(xù)分泌所致。在6周的康復運動治療過程中，心臟大小的改變是不明顯的，6周康復運動治療對心臟本身的改變作用是緩慢的，所以BNP和LVEF改善無顯著差異性。

本研究提示，慢性心力衰竭的患者在藥物治療的基礎上進行6周運動康復運動治療，更能改善患者的心功能，其運動耐量及生活質量的提高，有利于心衰患者早日返回社會。6周運動康復治療血漿腦鈉肽(BNP)水平和左室射血分數(shù)(LVEF)改善不明顯。鑒于本研究樣本較小，隨訪期不長，尚需進一步研究，以探索老年人CHF患者最佳的治療劑量與方法，使更多的患者從中獲益。

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