程燕飛

（淮南衛(wèi)生學(xué)校，安徽 淮南 232007）

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[1]。在知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)積累過程中，個(gè)人對(duì)醫(yī)學(xué)模式的不同理解、對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的掌握程度以及個(gè)人思維能力和思維習(xí)慣都決定著臨床思維的形成。掌握科學(xué)的臨床思維方法是醫(yī)護(hù)人員提高業(yè)務(wù)水平的必要條件。

生化作為一門基礎(chǔ)學(xué)科，其教學(xué)目的是為臨床醫(yī)學(xué)教育打基礎(chǔ)，為臨床服務(wù)。因此，在生化教學(xué)中貫徹臨床思維尤為重要。

1 教師以臨床病例為切入點(diǎn)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

把臨床病例引入生化教學(xué)中，使學(xué)生的學(xué)習(xí)具有明確的目的性，既提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，開闊了學(xué)生視野，又提高了學(xué)生解決臨床問題的能力[2]。

首先，精心選題。一年級(jí)學(xué)生因?yàn)槌跎驷t(yī)學(xué)課程，所以對(duì)臨床問題比較感興趣。抓住學(xué)生的這種內(nèi)驅(qū)力，在授課過程中根據(jù)各章節(jié)的特點(diǎn)精心選題設(shè)疑。教師在生化教學(xué)中，創(chuàng)造臨床問題情景，讓學(xué)生用生化知識(shí)理解臨床問題。然后學(xué)生在臨床問題情景中分析、論證生化知識(shí)，在臨床問題的討論學(xué)習(xí)活動(dòng)中理解生化知識(shí)。（1）在講述時(shí)，可用生化知識(shí)分析臨床問題。例如設(shè)問可能發(fā)生脂肪肝的原因有哪些？肝內(nèi)脂肪來源過多；肝功能受損；合成磷脂的原料不足。（2）在講述時(shí)，可用臨床問題分析、論證生化知識(shí)。例如設(shè)問：蛋白質(zhì)能不能透過半透膜？細(xì)胞膜、毛細(xì)血管壁均為半透膜，血漿中的蛋白質(zhì)因?yàn)椴荒芡高^毛細(xì)血管壁可產(chǎn)生膠體滲透壓。血液流經(jīng)腎小球時(shí)，由于蛋白質(zhì)不能通過半透膜，血漿中的蛋白質(zhì)不被濾出，正常尿液不含蛋白質(zhì)。這些與生化知識(shí)密切相關(guān)的臨床病例能將書本上抽象的理論知識(shí)具體化、形象化，有利于學(xué)生對(duì)重難點(diǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)、理解和突破。因此，教師應(yīng)首先確立具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)，然后選擇合適的臨床病例作為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生自然進(jìn)入章節(jié)內(nèi)容學(xué)習(xí)，做到課堂知識(shí)密切聯(lián)系臨床，體現(xiàn)學(xué)以致用原則。

教師作為引導(dǎo)者與學(xué)生一起帶著疑問尋求答案，無意中也縮小了教師和學(xué)生的心理距離。學(xué)生經(jīng)歷了從團(tuán)團(tuán)迷霧、漸露曙光到豁然開朗的心路歷程，自信心和征服欲得到了極大滿足，學(xué)習(xí)對(duì)他們而言成為了一次輕松、愉悅的心靈之旅。

2 培養(yǎng)學(xué)生的溯因逆向思維能力

臨床醫(yī)生在認(rèn)識(shí)疾病的過程中，不應(yīng)把思維的目標(biāo)局限在對(duì)疾病表象的認(rèn)識(shí)上，而應(yīng)通過現(xiàn)象深入本質(zhì)，不斷提高自己的臨床思維能力。醫(yī)生對(duì)具體疾病和患者的問題思考得越深刻，體會(huì)就越多，認(rèn)識(shí)就越正確，臨床思維能力提高就越快。因此，在教學(xué)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生大膽提出自己的見解，展開討論，不滿足于解決問題的一種答案，把接受性學(xué)習(xí)變?yōu)閯?chuàng)造性學(xué)習(xí)，使學(xué)生的思維突破常規(guī)和經(jīng)驗(yàn)的禁錮，不斷產(chǎn)生新的答案。在教學(xué)時(shí)，注重培養(yǎng)學(xué)生的上述思維方式，有利于學(xué)生在今后分析復(fù)雜的臨床病例時(shí)，能應(yīng)用基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行多角度的思考和判斷[3]。

臨床疾病講述通常采用的順序?yàn)椋焊拍睢∫颉l(fā)病機(jī)制—臨床生化聯(lián)系。然而，臨床實(shí)踐中首先得到的信息是患者的癥狀和體征，之后利用這些信息推斷患者發(fā)生了什么變化以及什么原因?qū)е铝诉@些變化，這就是通常所說的溯因。生化教學(xué)中，為培養(yǎng)學(xué)生的溯因逆向思維能力，教師應(yīng)常聯(lián)系病例提出問題，讓學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解答。如講授酮體時(shí)，引入病例：眩暈癥患者，主訴不能進(jìn)食、乏力、眩暈、惡心嘔吐，經(jīng)檢查血酮體明顯增高，尿中酮體強(qiáng)陽性，診斷為酮癥酸中毒。提問：酮癥產(chǎn)生的機(jī)制。引導(dǎo)學(xué)生帶著疑問學(xué)習(xí)，既活躍了課堂氣氛，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。

3 開展討論式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維

開展討論式教學(xué)，根據(jù)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，對(duì)一些簡單的病例進(jìn)行討論，將理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系，讓學(xué)生參與到護(hù)理治療方案的制訂中，可以明顯激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。以提出問題引導(dǎo)但不直接給出答案的方式創(chuàng)設(shè)臨床問題情境，讓學(xué)生課后充分討論并進(jìn)行解答。這種教師事先不設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)操作程序與答案，鼓勵(lì)學(xué)生在不斷的沖突中去激發(fā)創(chuàng)造的激情和探索的欲望的方式，使學(xué)生的臨床思維迸發(fā)出創(chuàng)新的火花，有助于培養(yǎng)學(xué)生多方面的素質(zhì)，如科學(xué)的思維推理能力、分析問題解決問題的能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神。

發(fā)散性思維又稱輻射思維、求異思維，是思維者根據(jù)已有信息從不同角度、方向思考問題，尋求多樣答案的一種展開性思維方式，是一種重要的臨床思維，是從一個(gè)點(diǎn)出發(fā)沿著不同方向思考和分析問題，從而尋求全面和正確的解決方式的思維。

生化教學(xué)中，筆者采用提問和討論相結(jié)合的方式，以病例討論形式達(dá)到培養(yǎng)發(fā)散性思維的目的。引入病例患者：男性，32歲，因食欲減退、惡心、發(fā)熱5天入院。體征：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓18/12kPa。鞏膜及皮膚黃染，頸軟，心、肺正常，腹軟，右上腹壓痛，肝在肋緣下2cm，輕度觸痛，脾未觸及。雙下肢活動(dòng)正常。創(chuàng)設(shè)“開放式”問題情境：（1）病例中的患者具有哪些病理特征？（發(fā)熱，食欲減退，惡心，右上腹壓痛，肝在肋緣下2cm，輕微觸痛，鞏膜和皮膚黃染）；（2）通過這些特征推斷病灶發(fā)生在哪個(gè)部位？（肝臟或膽囊）；（3）排除肝外其他因素，正確評(píng)估肝功能狀態(tài)，還需檢測哪些生化指標(biāo)？（檢測轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶的活性變化，清蛋白和球蛋白的代謝變化，檢測膽紅素在血中、尿中量的變化等）。當(dāng)問題基本解決時(shí)，教師要結(jié)合學(xué)生回答問題的情況，及時(shí)歸納，使學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)系統(tǒng)化、科學(xué)化。再如，講解酪氨酸代謝時(shí)，聯(lián)系白化病和白癜風(fēng)；講解血糖調(diào)節(jié)時(shí)，聯(lián)系糖尿病發(fā)病機(jī)制；講解膽色素代謝異常時(shí)，聯(lián)系黃疸等。

通過以上方式，既加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶，又培養(yǎng)了學(xué)生的發(fā)散性臨床思維。

4 在網(wǎng)絡(luò)、實(shí)驗(yàn)輔助教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維

隨著科技的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)和多媒體輔助教學(xué)通過文字、圖像、聲音、錄像等手段，將醫(yī)學(xué)中大量的有形實(shí)體和抽象的概念、過程生動(dòng)形象地展現(xiàn)在學(xué)生面前，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。同時(shí)，生動(dòng)形象的動(dòng)畫活躍了課堂氣氛，有效吸引了學(xué)生的注意力，為他們學(xué)會(huì)并運(yùn)用知識(shí)奠定了良好的基礎(chǔ)。如在講解維生素一章時(shí)，播放維生素缺乏癥的電教片，使干眼病、夜盲癥、佝僂病、腳氣病、壞血病的知識(shí)不再停留于書本的文字表述，通過多媒體圖文并茂、新穎生動(dòng)的特點(diǎn)，給學(xué)生提供多種感官的綜合刺激，吸引學(xué)生的注意力。多媒體教學(xué)信息量大、演示方便，更有利于突出重點(diǎn)、弱化難點(diǎn)，更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握。

在實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中，也貫穿著臨床思維。如在血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳實(shí)驗(yàn)中，可以結(jié)合臨床相關(guān)病例進(jìn)行講授。比較正常人和肝硬化、腎病綜合征、結(jié)締組織病患者的血清蛋白質(zhì)電泳圖譜，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)電泳技術(shù)的熱情，同時(shí)也可幫助學(xué)生理解相關(guān)知識(shí)。這樣使得學(xué)生在掌握以后臨床實(shí)踐中的檢驗(yàn)項(xiàng)目原理的同時(shí)理解其應(yīng)用，同時(shí)還能大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)的興趣，改變以往學(xué)生在實(shí)驗(yàn)課上盲目操作，只記錄實(shí)驗(yàn)報(bào)告就了事的現(xiàn)象[4]。

5 應(yīng)用臨床病例需注意的問題

對(duì)從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的教師來說，如何將單純的生化知識(shí)引入臨床是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。這就要求教師平時(shí)注重積累，既通曉有關(guān)生化的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又掌握扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并能將其選擇性地穿插于生化教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生分析、探討生化機(jī)制。

因?yàn)榕R床病例的復(fù)雜化，牽涉的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷的內(nèi)容很多，運(yùn)用生化知識(shí)不能完全解釋其原因，而學(xué)生往往抓住具體臨床問題不放，這就要求教師有高超的教學(xué)技巧，注意引導(dǎo)。此外，也可以在課后留置一些拓展性的臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生思考疾病臨床表現(xiàn)同生化的關(guān)系。

醫(yī)學(xué)院校是未來醫(yī)務(wù)人員的搖籃，要提高臨床診療水平，醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力必不可少。醫(yī)學(xué)生要提高臨床思維能力，必須具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。在生化教學(xué)中貫穿臨床思維，既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又提高了教學(xué)質(zhì)量。

在醫(yī)學(xué)生化教學(xué)實(shí)踐中，我們構(gòu)建以學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)為基礎(chǔ)的新型教學(xué)模式，注重對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，有效地提高了學(xué)生的臨床分析診斷能力，全面提升了其臨床素質(zhì)。

[1]趙時(shí)梅，楊燕初，史琳.在病理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（11）：52.

[2]李超彥，李德恒，張志國.以臨床病例為切入點(diǎn)改革生理學(xué)教學(xué)模式[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（23）：49-50.

[3]唐云，任曉蒙，張燕輝.在生理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用活動(dòng)教學(xué)策略培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（11）：43-44.

[4]孫吉鳳，張淑芳，宋英明.芻議模塊教學(xué)模式下的生物化學(xué)案例教學(xué)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（2）：53-54.■