陸儉軍 秦 豪

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科一區(qū)，貴港市 537100)

隨著我國社會(huì)老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松患者逐年增多，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，其中35% ～40%為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。手術(shù)治療有助于患者早期下地進(jìn)行患肢功能鍛煉，減少因長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低致殘率和病死率，提高患者生活質(zhì)量。目前，臨床上的手術(shù)治療方式主要采用髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方式，而髖動(dòng)力加壓鋼板系統(tǒng)(dynamic hip screw，DHS)是髓外固定經(jīng)典術(shù)式，近年來股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)逐漸應(yīng)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得一定成效，現(xiàn)綜述如下。

1 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)展史及應(yīng)用現(xiàn)狀

1990年，Grosse等應(yīng)用Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，揭開了髓內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的序幕[2]。通過主釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，Gamma釘可使股骨干近端和股骨頸結(jié)合成一體，更好地傳遞應(yīng)力，以達(dá)到防止髖內(nèi)翻的作用;Gamma釘遠(yuǎn)端的自鎖釘具有固定髓內(nèi)釘、防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位的作用;同時(shí)，Gamma釘可微創(chuàng)操作，對(duì)骨折周圍組織損傷小，術(shù)后患者可早期下地活動(dòng)，對(duì)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折有良好的固定作用。但起初的Gamma釘外翻角度過大，應(yīng)力主要集中于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端外側(cè)，遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂的發(fā)生率較高。另外，單一拉力螺釘可能因骨質(zhì)疏松或者過早負(fù)重而切出股骨頭，從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形或者內(nèi)固定失效。隨著內(nèi)固定物設(shè)計(jì)理念的改進(jìn)，Gamma釘也進(jìn)行了進(jìn)一步改造，加長式Gamma釘很大程度減少了應(yīng)力集中導(dǎo)致的股骨干骨折，但對(duì)于骨質(zhì)疏松及大轉(zhuǎn)子不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍需慎用。

針對(duì)Gamma釘?shù)脑O(shè)計(jì)缺陷，1996年AO組織設(shè)計(jì)并應(yīng)用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[3]。PFN設(shè)計(jì)的主要改變是髓內(nèi)釘主釘?shù)倪h(yuǎn)端直徑變小，遠(yuǎn)端鎖定孔與釘尾的距離較Gamma釘增加，鎖孔為橢圓形，允許縱向滑動(dòng)，從而減少外翻角。另外，PFN在股骨頸近端增加一枚防旋螺釘，有效地避免應(yīng)力過于集中于尾釘?shù)那闆r。力學(xué)測試結(jié)果顯示，PFN明顯提高了骨折塊的抗旋、抗壓能力。PFN還可防止股骨干內(nèi)移，不需要從梨狀窩進(jìn)針，這樣可避免對(duì)外展肌的損傷。PFN改良了Gamma釘，取得了良好的臨床效果，然而隨著PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例數(shù)的不斷增加，PFN也出現(xiàn)了較多并發(fā)癥，如近端頭頸部螺釘對(duì)骨的切割、術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘插入困難、遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中所致的內(nèi)固定物斷裂、主釘遠(yuǎn)端皮質(zhì)肥大、Z效應(yīng)、髂脛束激惹所致大腿前部疼痛等[4～6]。但是，PFN股骨頸內(nèi)2枚螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)仍使股骨頸骨量較多丟失，同時(shí)防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)，因此防旋螺釘?shù)耐顺龊颓懈钊杂锌赡馨l(fā)生。

因此，在PFN基礎(chǔ)上，AO組織推出了PFNA，用1個(gè)螺旋刀片替代股骨頸近端鎖釘，以達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐的作用。PFNA的螺旋刀片表面積寬大，而且他的芯直徑是逐漸增加的，這樣可達(dá)到股骨頭頸內(nèi)很大程度的填壓作用以及理想的錨合力，從而減少股骨頸骨質(zhì)的丟失，適用于老年骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[7，8]。

PFNA自2005年底在我國上市以來，在臨床上取得了優(yōu)良的療效。2005年至2006年，唐佩福、俞光榮等應(yīng)用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[9，10]，術(shù)后骨折愈合率高，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高。到目前為止，我國應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已有7年多，無論是穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還是不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA都得到了不斷推廣應(yīng)用，并逐漸體現(xiàn)其優(yōu)越性[11～13]。

2 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)缺點(diǎn)及其適應(yīng)證

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成的一種新型髓內(nèi)固定器材，除繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)外，也突出了其自身的優(yōu)勢:①PFNA主釘近端的外偏角(6°)更符合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，主釘較容易從大轉(zhuǎn)子頂部插入骨髓腔，股骨近端的應(yīng)力分布均勻。②PFNA螺旋刀片的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定固定的作用。將螺旋刀片打入股骨頸的過程中，螺旋刀片旋轉(zhuǎn)、壓緊松質(zhì)骨，增加了其在股骨頭頸內(nèi)的錨合力，從而防止了旋轉(zhuǎn)和塌陷，適合于老年骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[14，15]。同時(shí)，PFNA 螺旋刀片與主釘之間有自動(dòng)鎖定作用，可增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力。③PFNA遠(yuǎn)端鎖定有動(dòng)力和靜力兩種設(shè)計(jì)方式。對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以不鎖定或動(dòng)力鎖定;對(duì)于不穩(wěn)定型骨折術(shù)中可行靜力鎖定，待X線攝片骨折斷端出現(xiàn)骨痂后適時(shí)動(dòng)力化，這樣我們可根據(jù)患者的情況選擇遠(yuǎn)端鎖定方式，可使患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，避免骨折斷端壓縮導(dǎo)致下肢短縮，且在動(dòng)力化后促進(jìn)骨折愈合[16]。④PFNA遠(yuǎn)端鎖釘距釘尾距離較PFN遠(yuǎn)，主釘遠(yuǎn)端較細(xì)，且有4個(gè)特殊凹槽設(shè)計(jì)，從而分散主釘尾端與骨交界處的應(yīng)力，減少術(shù)后釘尾處骨折的發(fā)生率[17]。⑤PFNA手術(shù)采用閉合復(fù)位，無需顯露骨折端，無需剝離骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少，屬于微創(chuàng)手術(shù)，有利于提高骨折愈合率。另外，PFNA手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后可早期下地進(jìn)行患肢功能鍛煉，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，適于老年患者及合并內(nèi)科疾病的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

當(dāng)然，PFNA也存在其缺點(diǎn):手術(shù)者需熟練掌握手術(shù)操作步驟;手術(shù)過程中需要多次C臂透視，尤其向股骨頸打入螺旋刀片時(shí);對(duì)肥胖患者術(shù)中操作定位較為困難;PFNA價(jià)格昂貴，目前推廣存在困難。隨著PFNA應(yīng)用日益增多，各種并發(fā)癥也相繼發(fā)生，包括內(nèi)固定物切割、內(nèi)固定斷裂失敗、術(shù)后再骨折、髖內(nèi)翻、肢體短縮、下肢深靜脈栓塞、骨折延遲愈合及不愈合等[18，19]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的選擇主要基于骨折類型。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，DHS適用于無明顯骨質(zhì)疏松、改良Evans分型為Ⅰ、Ⅱ型的穩(wěn)定型骨折患者，但對(duì)于改良EvansⅢ、Ⅳ型及逆轉(zhuǎn)子間骨折，因難以牢固固定，而且加壓造成肢體短縮，不宜使用DHS。而髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘、PFN)在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(改良EvansⅢ、Ⅳ型及逆轉(zhuǎn)子間骨折)內(nèi)固定中優(yōu)越性遠(yuǎn)大于DHS。PFNA集髓內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)于一身，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)創(chuàng)傷耐受力差的老年患者亦可應(yīng)用[20]。

3 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

在持續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者仰臥牽引，健側(cè)下肢外展，患肢內(nèi)收10°、內(nèi)旋15°，上身向健側(cè)側(cè)曲10°～15°。X線機(jī)透視下閉合復(fù)位并定位，復(fù)位不滿意行有限切開復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾后于股骨大轉(zhuǎn)子近側(cè)沿股骨長軸行5～8 cm長切口，并切開筋膜，平行于肌纖維方向鈍性分離臀中肌，以手指探及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或略偏外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨干長軸方向插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于股骨干髓腔內(nèi)后，以空心擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針打開股骨干髓腔并擴(kuò)大入點(diǎn)。插入PFNA主釘至合適深度，EvansⅢ、Ⅳ型骨折一般選用9 mm×170 mm的主釘，EvansⅤ、逆轉(zhuǎn)子型骨折一般選用9 mm×240 mm的主釘。透視確認(rèn)主釘深度及骨折斷端復(fù)位情況，通過近端瞄準(zhǔn)臂插入導(dǎo)針，確保正位片上導(dǎo)針位于股骨頸的頸中下方，側(cè)位片上位于股骨頸正中或略偏后。根據(jù)測量選用合適長度的螺旋刀片，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片打入股骨頭內(nèi)，確保螺旋刀片頂端距關(guān)節(jié)面5 mm，打入螺旋刀片。遠(yuǎn)端鎖定根據(jù)骨折類型選用靜態(tài)或動(dòng)態(tài)導(dǎo)向瞄準(zhǔn)臂，鉆孔測深后旋入遠(yuǎn)端鎖釘1枚，確認(rèn)其穿過主釘并牢固把持對(duì)側(cè)皮質(zhì)。移除瞄準(zhǔn)臂后置入主釘尾帽。放置引流管，縫合切口，引流管于術(shù)后24～48 h拔除。

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng):①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片及CT三維重建圖片，根據(jù)骨折分型、骨質(zhì)疏松程度及髓腔大小，通過測量決定主釘?shù)男吞?hào)。②術(shù)前復(fù)位力爭達(dá)到解剖復(fù)位，當(dāng)存在小轉(zhuǎn)子移位時(shí)，可不做特殊處理，以免引起骨折局部軟組織損傷，影響血運(yùn)，增加創(chuàng)傷。③入針點(diǎn)的選擇非常重要，PFNA主釘有6°的外偏角，故在術(shù)中X線透視下，前后位上進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)，偏差過大會(huì)導(dǎo)致主釘與髓腔不匹配，從而導(dǎo)致主釘進(jìn)針困難、復(fù)位骨折端再移位及術(shù)中再骨折等并發(fā)癥[21]。④適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)髓以確保PFNA尾釘?shù)捻樌蛉?，大轉(zhuǎn)子擴(kuò)髓時(shí)需從小到大，且不能越級(jí)擴(kuò)髓及使用暴力，以免造成大轉(zhuǎn)子劈裂。⑤螺旋刀片在股骨頸中的位置:正位片上股骨頭頸中下1/3，側(cè)位片位于股骨頸正中或稍偏后，并距離關(guān)節(jié)面5 mm為宜，以獲得較大抗切出力，從而減少螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)切割、松動(dòng)的可能性[22]。⑥打入螺旋刀片后應(yīng)將其鎖定，以免螺旋刀片退出致手術(shù)失敗。⑦術(shù)中各關(guān)鍵操作步驟應(yīng)在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行，以免盲目操作造成骨質(zhì)破壞或骨折，延長手術(shù)時(shí)間，影響患者骨折愈合或術(shù)后康復(fù)。⑧對(duì)于非常不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在向股骨頭內(nèi)插入導(dǎo)針后，先安裝用于打入防旋針的瞄準(zhǔn)臂，插入防旋針，然后再插入螺旋刀片，這樣可以防止打入螺旋釘時(shí)股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)。⑨主釘長度的選擇方面，為了減少創(chuàng)傷，我們推薦應(yīng)用170 mm短釘，對(duì)伴有轉(zhuǎn)子下骨折的情況，最好應(yīng)用240 mm以上的主釘。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有對(duì)骨折周圍軟組織損傷小、可早期下地進(jìn)行患肢功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥少、內(nèi)固定可靠、骨折愈合率高、功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，適用于不同類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其適合老年骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

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