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        宮腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的臨床應用

        2013-03-18 16:47:32趙福英張彥琴
        微創(chuàng)醫(yī)學 2013年5期
        關鍵詞:節(jié)育環(huán)網(wǎng)膜節(jié)育器

        趙福英 張彥琴

        (寧夏銀川市婦幼保健院婦科,銀川市 750001)

        宮內(nèi)節(jié)育器避孕因其具有安全、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點,是我國婦女普遍采用的避孕方法。而宮內(nèi)節(jié)育器異位不僅可以導致失敗妊娠、損傷臟器、出血、疼痛,還可導致取器困難。2010年1月至2013年4月我院共收治宮內(nèi)節(jié)育器異位35例,均施行宮腹腔鏡下節(jié)育器取出術(shù),效果滿意,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2010年1月至2013年4月我院共收治宮內(nèi)節(jié)育器異位患者35例,均施行宮腹腔鏡下節(jié)育器取出術(shù),患者年齡23~56歲,平均(35.3±12.2)歲。其中因放置宮內(nèi)節(jié)育器后復查或行宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)前行B超檢查提示宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓23例,宮內(nèi)節(jié)育器異位至子宮外12例。

        1.2 方法 術(shù)前常規(guī)X線攝片及B超提示為節(jié)育器部分嵌頓的,一般只需在宮腔鏡下取出。如為絕經(jīng)后節(jié)育器嵌頓,術(shù)前2 h應用米索前列醇片置陰道內(nèi),擴宮棒擴宮后,設定宮腔內(nèi)壓力90~100 mmHg,無菌置入宮腔鏡,觀察宮腔內(nèi)形態(tài)、內(nèi)膜情況以及節(jié)育器的位置、形態(tài)及嵌頓情況,退出宮腔鏡后,用取環(huán)器或血管鉗拉出節(jié)育器可再次置入宮腔鏡。如有斷片殘留,在直視下用異物鉗取出,如殘留嵌入較深不可見者,在腹腔鏡監(jiān)視下,可用電切環(huán)切開部分內(nèi)膜及肌層,暴露出殘留的節(jié)育器,再用取物鉗取出,同時檢查宮腔內(nèi)有無出血、損傷。如B超提示為節(jié)育器完全嵌頓或節(jié)育器異位至子宮外,可先宮腔鏡下檢查宮內(nèi)情況,再置入腹腔鏡。氣腹針在臍孔處穿刺,充入CO2氣體并置入套管及腹腔鏡,然后在左髂前上棘內(nèi)側(cè)做第2穿刺點,置入操作器械,探查盆腔情況,尋找異位節(jié)育器。對于游離節(jié)育器可直接鉗夾,將其緩慢拉出。對于嵌頓在子宮肌壁間并穿透子宮漿膜層的節(jié)育器,可在右髂前上棘做第3穿刺點,兩把操作器械協(xié)助分離,再鉗夾節(jié)育器,將其自子宮肌壁間緩慢取出,創(chuàng)面出血處電凝止血。對于包裹于大網(wǎng)膜的節(jié)育器,將大網(wǎng)膜電凝剪開,暴露節(jié)育器并取出。對于異位至腸管或腸間隙的節(jié)育器,處理要非常小心,必要時請外科醫(yī)生協(xié)助。如經(jīng)仔細尋找,無法找到節(jié)育器的,可行床頭X線攝片,定位節(jié)育器,再進行尋找取出。如異位至膀胱,行膀胱鏡檢查,并請泌尿外科會診,協(xié)助取出。

        2 結(jié)果

        2.1 宮腹腔鏡檢查結(jié)果 16例為節(jié)育器部分嵌頓在子宮內(nèi)膜層及子宮肌層,15例完全嵌頓在子宮肌層并部分穿透子宮漿膜層,4例異位至子宮外,其中異位在大網(wǎng)膜并部分穿入腹壁1例,異位至闊韌帶1例,異位至子宮后陷窩2例;完全嵌頓并穿透子宮漿膜層節(jié)育環(huán)周圍有膿腫包裹3例。

        2.2 異位節(jié)育環(huán)類型 異位節(jié)育環(huán)中,愛母環(huán)11例,T型環(huán)8例,圓形環(huán)7例,吉尼環(huán)4例,母體樂2例。

        2.3 手術(shù)結(jié)果 16例在宮腔鏡下見節(jié)育器部分嵌頓在子宮內(nèi)膜層及子宮肌層,其中14例用取環(huán)器或血管鉗完整拉出,2例斷裂,部分殘留,在直視下用異物鉗取出;19例宮腔鏡下未見節(jié)育器或僅見節(jié)育環(huán)尾部,置入腹腔鏡,其中僅用2個穿刺孔取出異位節(jié)育器5例,14例用3個穿刺孔,分離粘連及包裹,暴露節(jié)育器并取出,其中3例因無法找到節(jié)育器,行床頭X線攝片定位,完整取出節(jié)育器。術(shù)中出血量(16.3±6.5)mL,手術(shù)時間(32.3 ±35.5)min。術(shù)后均無并發(fā)癥。

        3 討論

        宮內(nèi)節(jié)育器異位是宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)較為嚴重的并發(fā)癥,給婦女帶來了身心危害。宮內(nèi)節(jié)育器異位可分為節(jié)育器部分嵌頓、節(jié)育器完全嵌頓、節(jié)育器異位子宮外[1]。宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因有:①放置宮內(nèi)節(jié)育器時未查清子宮位置或?qū)m頸口過緊,用力推入時穿出子宮,特別是子宮原有瘢痕、損傷處。②哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器,子宮收縮引起節(jié)育器嵌入肌層[2]。③絕經(jīng)后婦女未及時取出節(jié)育器,子宮萎縮導致導致節(jié)育器部分嵌頓[3]。④T型環(huán)及愛母環(huán)橫臂較尖銳,易嵌入子宮肌層。⑤銅離子局部刺激形成炎性反應,產(chǎn)生炎性因子,在局部形成炎細胞浸潤、水腫[4]。針對以上節(jié)育器異位原因,放置宮內(nèi)節(jié)育器時要嚴格遵守操作規(guī)范,術(shù)前明確子宮位置,避免粗暴操作,特別是瘢痕子宮及哺乳期子宮,如宮頸口過緊,應適當擴張宮頸。避免使用橫臂或尾部較尖銳的節(jié)育器,選擇適當?shù)墓?jié)育器型號,并且術(shù)后要定期隨訪,絕經(jīng)后最好在半年到1年內(nèi)及時取出宮內(nèi)節(jié)育器,避免子宮萎縮造成節(jié)育器嵌頓[4]。

        對宮內(nèi)節(jié)育器無論患者有無癥狀,均應及時取出[5],根據(jù)異位的部位不同,取器的方法不同。在宮腹腔鏡未開展前,宮內(nèi)節(jié)育器異位一般采用開腹手術(shù)取出,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,術(shù)中探查范圍局限,手術(shù)時間長,術(shù)后易發(fā)生粘連。而對于宮內(nèi)節(jié)育器斷裂并部分殘留在宮腔者,則很難取出。宮腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、盆腔粘連少、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點,對于宮內(nèi)節(jié)育器頓裂殘留者,可通過宮腔鏡直接取出。腹腔鏡下對于游離于盆腔內(nèi)的節(jié)育器,能很順利地取出,而對于粘連包裹的節(jié)育器,則需分離粘連,切開包裹之組織,才能取出節(jié)育器;如包裹組織為大網(wǎng)膜,電凝分離切斷包裹之大網(wǎng)膜;但如包裹組織為腸管,則損傷幾率大,分離時需謹慎小心,避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。宮腹腔鏡在節(jié)育器異位的診斷及取出中具有獨特的優(yōu)勢,取環(huán)成功率高,是宮內(nèi)節(jié)育器異位取出的較好的手術(shù)方式,值得推廣應用。

        [1]南秀牌,吳明輝.宮內(nèi)節(jié)育器的移位、異位的診治與預防[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(6):329 -330.

        [2]申素琪,李 瑛.90例宮內(nèi)節(jié)育器異位不良事件報告分析[J].中國計劃生育學雜志,2010,173(3):111 -113.

        [3]周曉梅,馬 寧,劉小樂.宮腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的應用[J].中國婦幼保健,2008,(23):1693-1694.

        [4]關永紅,李 鳳,崔滿華.宮內(nèi)節(jié)育器異位、嵌頓因素探討[J].中國婦幼保健,2010,(25):3602 -3603.

        [5]方愛華,陳勤芳,黃 鼎,等.宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔20例分析[J].中國計劃生育學雜志,2009,169(11):685-686.

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