李 峰 苗 樹 張清桂 王 勝

(廣西桂林市人民醫(yī)院泌尿外科，桂林市 541002)

應用第四代碎石清石系統(tǒng)(EMS)采取微創(chuàng)方法治療上尿路結石，是近年來腔道泌尿外科比較有效的碎石手段。因其損傷小、并發(fā)癥少、恢復快，可重復碎石，碎石及清石效果好，現(xiàn)已逐漸在臨床上應用。但其為有創(chuàng)性操作，會帶來一些相關并發(fā)癥，其中液體外滲為術中較常見而又容易忽略的并發(fā)癥。我們通過術中 B超常規(guī)檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理這一并發(fā)癥，效果良好，無腎周感染及腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2009年12月至2012年9月我院用EMS治療上尿路結石患者共 726例，男552例，女174例，年齡25～67歲，平均47歲;術前行泌尿系彩超、KUB、IVP及逆行造影均提示為泌尿系結石，其中腎結石291例，右側147例、左側136例、雙側8例，結石直徑17～52 mm，平均26 mm;輸尿管結石435例，其中上段結石214例、中段結石126例、下段結石95例，結石直徑5.2～16 mm，平均11 mm。74例有 ESWL治療史，31例有泌尿系結石開放手術史。大部分患者均有不同程度的患側腎或輸尿管擴張積水，未發(fā)現(xiàn)有腎周及腹腔積液。

1.2 治療方法

1.2.1 碎石方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。腎結石患者先取截石位，自患側輸尿管置入F6輸尿管導管后，膀胱內(nèi)置入雙腔尿管并與輸尿管導管妥善固定，以便術中充分引流尿液和灌注液。再改健側臥位，B超確定穿刺點和穿刺腎盞，穿刺成功后，置入斑馬導絲，逐步擴大穿刺通道，置入腎鏡工作鞘，找到結石，應用第四代碎石清石系統(tǒng)，使用彈道碎石聯(lián)合超聲碎石將結石粉碎并吸出，灌注泵流速根據(jù)術野清晰情況調(diào)節(jié)至最小。術畢留置F18～F20腎造瘺管及F5～F6雙J管。輸尿管結石患者取截石位，置入輸尿管鏡，找到患側輸尿管口，置入斑馬導絲。在其引導下，灌注泵沖水擴張輸尿管，緩慢置入輸尿管鏡，找到結石后，應用第四代EMS將結石粉碎吸出，術畢留置F5～F6雙J管及雙腔尿管。

1.2.2 術中 B超觀察及診斷標準 采用麥迪遜Sonoace X6型超聲診斷儀，寬頻探頭。如術中患者出現(xiàn)明顯胸悶、腹脹癥狀，隨時行B超檢查。通常碎石結束后即檢查術側腎周及后腹腔、胸腔、腹腔。于腎包膜外或后腹腔見帶狀、梭狀或寬窄不一的液性暗區(qū)，透聲良好;或胸腔、腹腔見液性暗區(qū)，透聲良好。

2 結果

本組726例中出現(xiàn)液體外滲70例，發(fā)生率為9.6%。其中，單純腎周積液57例，腎周積液合并腹腔積液7例，單純腹腔積液4例，水中毒2例。腎結石患者行EMS碎石術中出現(xiàn)液體外滲42例，發(fā)生率為14.4%(42/291)，其中單純腎周積液32例，腎周積液合并腹腔積液7例，腹腔積液1例，2例出現(xiàn)水中毒表現(xiàn)的患者中止手術。健側未見液體外滲。輸尿管結石患者碎石中出現(xiàn)液體外滲28例，發(fā)生率為6.4%(28/435)，其中單純腎周積液25例，腹腔積液3例。腹腔積液為輸尿管穿孔，導致灌注液及尿液流至腹腔。輸尿管結石患者出現(xiàn)液體外滲均發(fā)生于中、上段結石手術，而下段結石患者術中未發(fā)現(xiàn)一例液體外滲。少量液體外滲不作處理，均能自行吸收。大量腎周液或腹腔積液需在B超引導下穿刺引流或置管引流。出現(xiàn)液體外滲患者均留著F6雙J管，確保引流通暢。術后B超動態(tài)觀察液體外滲吸收情況及各引流管的引流量、顏色變化情況。術后3～5 d液性暗區(qū)明顯縮小，如引流管引流量明顯減少后予以拔除。

3 論討

應用第四代EMS采取微創(chuàng)方法治療上尿路結石，是一種比較有效的碎石方法。通過彈道碎石和超聲碎石聯(lián)合應用，同時配合吸引，無論結石直徑大小及質地，均能達到較好的碎石效果。該微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但一些并發(fā)癥卻并不少見。

有文獻報道，微創(chuàng)治療上尿路結石有較高的液體外滲發(fā)生率，甚至可高達40%[1]。灌注壓力可直接影響術中腎盂內(nèi)壓的高低[2]，過高的灌注壓力可導致液體外滲的發(fā)生。生理狀態(tài)下腎盂壓力為10 cmH2O[3]，當腎盂壓力超過40 cmH2O時，可發(fā)生腎內(nèi)反流，發(fā)生反流的主要部位是腎竇[4]，經(jīng)腎間質、腎盂－腎小管、腎盂－淋巴管、腎盂－靜脈進入腎周或吸收入血是尿液和灌注液外滲的重要方式。羅小敏等[5]研究認為，既往上尿路ESWL或開放手術史、術前尿路感染、術中未放置輸尿管導管及手術時間過長均是導致術中液體外滲的重要原因。本研究顯示，應用第四代EMS采取微創(chuàng)方法治療上尿路結石，可加快碎石速度，其負壓吸引使灌注液迅速回吸，有助于降低腎盂內(nèi)壓，減少灌注液外滲和再吸收[6]，降低液體外滲的發(fā)生率。本研究腎結石手術液體外滲發(fā)生率為14.4%，輸尿管結石為6.4%。

為降低液體外滲這一并發(fā)癥的發(fā)生率，術中應注意:①灌注泵盡可能采取低壓灌注。郭宏騫等[7]認為，高壓灌注下液體的滲出吸收與術后發(fā)熱、疼痛、血紅蛋白降低有相關性。②腎結石碎石時確保患側輸尿管導管引流通暢，術中及時打通腎盂輸尿管通道并及時清除位于腎盂輸尿管連接部碎石，防止引流不暢導致的腎盂內(nèi)高壓;輸尿管結石碎石時可作鏡旁置管，或在保持術野清晰情況下低壓灌注甚至間斷灌注。③提高微創(chuàng)手術技巧，減少腎臟、輸尿管的損傷，避免穿刺通道的丟失，防止裂傷、穿孔致大量液體外滲。④術后確保腎造瘺管、雙J管引流通暢。⑤術中根據(jù)情況適當使用利尿劑。⑥合理掌握手術時間及灌注液的用量。陳宇等報道[8]隨灌注時間延長，灌注液的吸收程度增加。⑦監(jiān)測術中、術后電解質和中心靜脈壓的變化，防止水中毒的發(fā)生。

液體外滲為腔內(nèi)治療上尿路結石手術過程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥，但易被忽略或未能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，如不及時積極處理，可進一步引起腎周膿腫、腹膜后感染、水中毒等嚴重并發(fā)癥。臨床上，在施行該類手術時，術中B超即時觀察，簡單方便，可較準確地診斷有無液體外滲的發(fā)生及程度，及時采取有效手段。術后可動態(tài)觀察液體外滲的吸收情況，盡可能將這一并發(fā)癥的影響降至最低。

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