李 峰 苗 樹 張清桂 王 勝

(廣西桂林市人民醫(yī)院泌尿外科，桂林市 541002)

應(yīng)用第四代碎石清石系統(tǒng)(EMS)采取微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石，是近年來腔道泌尿外科比較有效的碎石手段。因其損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，可重復(fù)碎石，碎石及清石效果好，現(xiàn)已逐漸在臨床上應(yīng)用。但其為有創(chuàng)性操作，會(huì)帶來一些相關(guān)并發(fā)癥，其中液體外滲為術(shù)中較常見而又容易忽略的并發(fā)癥。我們通過術(shù)中 B超常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理這一并發(fā)癥，效果良好，無腎周感染及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2009年12月至2012年9月我院用EMS治療上尿路結(jié)石患者共 726例，男552例，女174例，年齡25～67歲，平均47歲;術(shù)前行泌尿系彩超、KUB、IVP及逆行造影均提示為泌尿系結(jié)石，其中腎結(jié)石291例，右側(cè)147例、左側(cè)136例、雙側(cè)8例，結(jié)石直徑17～52 mm，平均26 mm;輸尿管結(jié)石435例，其中上段結(jié)石214例、中段結(jié)石126例、下段結(jié)石95例，結(jié)石直徑5.2～16 mm，平均11 mm。74例有 ESWL治療史，31例有泌尿系結(jié)石開放手術(shù)史。大部分患者均有不同程度的患側(cè)腎或輸尿管擴(kuò)張積水，未發(fā)現(xiàn)有腎周及腹腔積液。

1.2 治療方法

1.2.1 碎石方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。腎結(jié)石患者先取截石位，自患側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導(dǎo)管后，膀胱內(nèi)置入雙腔尿管并與輸尿管導(dǎo)管妥善固定，以便術(shù)中充分引流尿液和灌注液。再改健側(cè)臥位，B超確定穿刺點(diǎn)和穿刺腎盞，穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)大穿刺通道，置入腎鏡工作鞘，找到結(jié)石，應(yīng)用第四代碎石清石系統(tǒng)，使用彈道碎石聯(lián)合超聲碎石將結(jié)石粉碎并吸出，灌注泵流速根據(jù)術(shù)野清晰情況調(diào)節(jié)至最小。術(shù)畢留置F18～F20腎造瘺管及F5～F6雙J管。輸尿管結(jié)石患者取截石位，置入輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲。在其引導(dǎo)下，灌注泵沖水?dāng)U張輸尿管，緩慢置入輸尿管鏡，找到結(jié)石后，應(yīng)用第四代EMS將結(jié)石粉碎吸出，術(shù)畢留置F5～F6雙J管及雙腔尿管。

1.2.2 術(shù)中 B超觀察及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用麥迪遜Sonoace X6型超聲診斷儀，寬頻探頭。如術(shù)中患者出現(xiàn)明顯胸悶、腹脹癥狀，隨時(shí)行B超檢查。通常碎石結(jié)束后即檢查術(shù)側(cè)腎周及后腹腔、胸腔、腹腔。于腎包膜外或后腹腔見帶狀、梭狀或?qū)捳灰坏囊盒园祬^(qū)，透聲良好;或胸腔、腹腔見液性暗區(qū)，透聲良好。

2 結(jié)果

本組726例中出現(xiàn)液體外滲70例，發(fā)生率為9.6%。其中，單純腎周積液57例，腎周積液合并腹腔積液7例，單純腹腔積液4例，水中毒2例。腎結(jié)石患者行EMS碎石術(shù)中出現(xiàn)液體外滲42例，發(fā)生率為14.4%(42/291)，其中單純腎周積液32例，腎周積液合并腹腔積液7例，腹腔積液1例，2例出現(xiàn)水中毒表現(xiàn)的患者中止手術(shù)。健側(cè)未見液體外滲。輸尿管結(jié)石患者碎石中出現(xiàn)液體外滲28例，發(fā)生率為6.4%(28/435)，其中單純腎周積液25例，腹腔積液3例。腹腔積液為輸尿管穿孔，導(dǎo)致灌注液及尿液流至腹腔。輸尿管結(jié)石患者出現(xiàn)液體外滲均發(fā)生于中、上段結(jié)石手術(shù)，而下段結(jié)石患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)一例液體外滲。少量液體外滲不作處理，均能自行吸收。大量腎周液或腹腔積液需在B超引導(dǎo)下穿刺引流或置管引流。出現(xiàn)液體外滲患者均留著F6雙J管，確保引流通暢。術(shù)后B超動(dòng)態(tài)觀察液體外滲吸收情況及各引流管的引流量、顏色變化情況。術(shù)后3～5 d液性暗區(qū)明顯縮小，如引流管引流量明顯減少后予以拔除。

3 論討

應(yīng)用第四代EMS采取微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石，是一種比較有效的碎石方法。通過彈道碎石和超聲碎石聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)配合吸引，無論結(jié)石直徑大小及質(zhì)地，均能達(dá)到較好的碎石效果。該微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但一些并發(fā)癥卻并不少見。

有文獻(xiàn)報(bào)道，微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石有較高的液體外滲發(fā)生率，甚至可高達(dá)40%[1]。灌注壓力可直接影響術(shù)中腎盂內(nèi)壓的高低[2]，過高的灌注壓力可導(dǎo)致液體外滲的發(fā)生。生理狀態(tài)下腎盂壓力為10 cmH2O[3]，當(dāng)腎盂壓力超過40 cmH2O時(shí)，可發(fā)生腎內(nèi)反流，發(fā)生反流的主要部位是腎竇[4]，經(jīng)腎間質(zhì)、腎盂－腎小管、腎盂－淋巴管、腎盂－靜脈進(jìn)入腎周或吸收入血是尿液和灌注液外滲的重要方式。羅小敏等[5]研究認(rèn)為，既往上尿路ESWL或開放手術(shù)史、術(shù)前尿路感染、術(shù)中未放置輸尿管導(dǎo)管及手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)均是導(dǎo)致術(shù)中液體外滲的重要原因。本研究顯示，應(yīng)用第四代EMS采取微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石，可加快碎石速度，其負(fù)壓吸引使灌注液迅速回吸，有助于降低腎盂內(nèi)壓，減少灌注液外滲和再吸收[6]，降低液體外滲的發(fā)生率。本研究腎結(jié)石手術(shù)液體外滲發(fā)生率為14.4%，輸尿管結(jié)石為6.4%。

為降低液體外滲這一并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)注意:①灌注泵盡可能采取低壓灌注。郭宏騫等[7]認(rèn)為，高壓灌注下液體的滲出吸收與術(shù)后發(fā)熱、疼痛、血紅蛋白降低有相關(guān)性。②腎結(jié)石碎石時(shí)確?；紓?cè)輸尿管導(dǎo)管引流通暢，術(shù)中及時(shí)打通腎盂輸尿管通道并及時(shí)清除位于腎盂輸尿管連接部碎石，防止引流不暢導(dǎo)致的腎盂內(nèi)高壓;輸尿管結(jié)石碎石時(shí)可作鏡旁置管，或在保持術(shù)野清晰情況下低壓灌注甚至間斷灌注。③提高微創(chuàng)手術(shù)技巧，減少腎臟、輸尿管的損傷，避免穿刺通道的丟失，防止裂傷、穿孔致大量液體外滲。④術(shù)后確保腎造瘺管、雙J管引流通暢。⑤術(shù)中根據(jù)情況適當(dāng)使用利尿劑。⑥合理掌握手術(shù)時(shí)間及灌注液的用量。陳宇等報(bào)道[8]隨灌注時(shí)間延長(zhǎng)，灌注液的吸收程度增加。⑦監(jiān)測(cè)術(shù)中、術(shù)后電解質(zhì)和中心靜脈壓的變化，防止水中毒的發(fā)生。

液體外滲為腔內(nèi)治療上尿路結(jié)石手術(shù)過程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥，但易被忽略或未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，如不及時(shí)積極處理，可進(jìn)一步引起腎周膿腫、腹膜后感染、水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上，在施行該類手術(shù)時(shí)，術(shù)中B超即時(shí)觀察，簡(jiǎn)單方便，可較準(zhǔn)確地診斷有無液體外滲的發(fā)生及程度，及時(shí)采取有效手段。術(shù)后可動(dòng)態(tài)觀察液體外滲的吸收情況，盡可能將這一并發(fā)癥的影響降至最低。

[1]裴 峰，王 燕，蔡建峰，等.超聲觀察鈥激光碎石術(shù)后腎周水腫的臨床意義[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19(1):15－16.

[2]夏術(shù)階，沈志杰，邵 怡，等.輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂壓力的監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(38):2675－2678.

[3]Rehman J，Monga M，Landman J，et al.Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[J].Urology，2003，61(4):713 －718.

[4]Shao Y，Shen ZJ，Zhuo J，et al.The influence of ureteral stent on renal pelvic pressure in vivo[J].Urol Res，2009，37(4):221－225.

[5]羅小敏，張 茨，錢錦軍，等.輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結(jié)石術(shù)中出現(xiàn)液體外滲的因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2010，31(8):512 －515.

[6]Teodorovich OV，Zabrodina NB，Dzhaber D，et al.Results of transcutaneous nephrolithotripsy using the combined lithotripter“2 in 1”“Swiss Lithoclast Master”[J].Urologiia，2002，5(1):44 －49.

[7]郭宏騫，史紅雷，李笑弓，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系[J].中華外科雜志，2008，46(1):52－54.

[8]陳 宇，夏杰華，吳榮佩，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌注夜吸收及對(duì)血液循環(huán)和生化的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(7):686－689.