韋榮勇 胡偉強 譚志平 吳 寧 徐光崇 徐光彩 李狄洪 柴世良

(廣西貴港市平南同安骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，平南縣 537300)

脛骨骨折是臨床常見的長管狀骨折之一，約占10%[1]，絕大多數為脛腓骨雙骨折，脛骨全長1/3面位于皮下，軟組織覆蓋少，多伴有廣泛的軟組織損傷，骨滋養(yǎng)血管的破壞而導致骨局部軟組織的缺血壞死、骨延遲愈合、骨不連。骨折的治療上方法諸多，Küntscher(1968)最早采用交鎖髓內釘治療四肢長骨骨折以來，交鎖髓內釘逐漸成為治療脛骨骨折的主流。閉合復位交鎖髓內定固定又以損傷小、創(chuàng)傷少、固定牢固、應力遮擋小、骨折愈合率高、感染率低等優(yōu)點得到了同行們的推崇。我院2008年1月至2011年1月采用驅血帶輔助下閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨骨折48例49肢，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例49肢，其中男28例29肢，女20例;年齡20～72歲(平均32.1歲)，均為閉合性骨折。按Muller AO骨折分類法:A型25例26肢，B型16例，C型7例。受傷至手術時間:3 h至8 d，平均4.2 d。其中有2例伴有腓總神經受傷癥狀，經脫水營養(yǎng)神經治療癥狀消失;8例伴有不同程度的心腦血管疾病。

1.2 術前準備 術前對小腿有明顯腫脹或受傷超過24 h，估計術中牽引復位困難者，先行跟骨牽引，在牽引復位的同時根據X線片及健側肢體的測量指導選擇髓內釘的長度和大小。對腫脹者予20%甘露醇250 mL靜滴，2次/d(相隔2 h)連續(xù)使用3～5 d。術前30 min常規(guī)使用頭孢二代抗生素一次。手術使用器械是中美合資杭州艾迪爾醫(yī)療器械有限公司脛骨交鎖髓內釘固定系統。

1.3 手術方法 本組病例全部采用硬膜外連續(xù)麻醉進行手術，患者仰臥位。手術區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾蓋單，驅血帶驅血，使用空氣止血帶止血。先行手法復位，C-型臂X線透視下復位良好固定，在骨折端用小方巾做襯墊，驅血帶反復加壓捆扎包扎骨折端，同時屈膝90°助手固定。術者在髕韌帶正中做一縱行切口約3 cm，牽開髕韌帶后在脛骨結節(jié)上方找出“斜坡”開路至骨髓腔。將選擇好的主釘接手柄及打拔器沿著開口骨道插進髓腔，通過骨折端至遠端髓腔。如在通過骨折端有困難可適當利用主釘調整順利通過至骨折遠端。C-型臂X線透視確定后安裝定位桿及遠端瞄準器，在遠端用2枚鎖定釘固定，利用打拔器倒打讓骨折端適當加壓。安裝近端瞄準器，用1～2枚鎖定釘固定。安裝尾釘，活動關節(jié)良好，再次透視確定后，分層縫合切口。術畢。

1.4 術后處理 術后常規(guī)預防性使用頭孢二代抗生素2次/d，2～3 d。第2天可進行股四頭肌收縮及踝關節(jié)背伸、趾屈(踝泵)主動功能鍛煉;第3天開始有限的CPM鍛煉;1周后開始扶拐下非負重活動。術后3周后開始逐漸負重活動，8～12周達全負重活動。

1.5 療效評價 術后1個月、3個月、6個月、12個月復查X線片，了解骨痂形成和內固定情況，觀察膝關節(jié)功能下肢行走等情況。根據美國特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS)膝關節(jié)評分系統[2]和Tenny和 Wiss評價系統評估療效[3]。

2 結果

本組患者手術時間為30～90 min，平均40 min;出血量10～120 mL，平均50 mL。手術切口均為甲級愈合。48例病例中，46例獲得隨訪，時間為6～36個月，平均15.5個月。術后一期愈合42例43肢，3例延遲愈合，及時拔除一端鎖釘后經靜力固定變動力固定方法處理，2例達骨性愈合，1例出現骨不連后改切開復位鋼板固定加取自體骨植后達骨性愈合。臨床愈合時間平均4.8個月。X線骨痂明顯，膝、踝關節(jié)活動好，無膝關節(jié)痛，無切口感染，無主釘斷裂。本組所有病例HSS膝關節(jié)評分均在 85分以上，優(yōu)良率 100%。Tenny和Wiss評分平均93分，有3例膝關節(jié)輕度疼痛不適，取釘后恢復正常，步態(tài)分均為正常，踝關節(jié)活動度均優(yōu)良以上。

3 討論

治療脛骨骨折方法很多，對于穩(wěn)定行骨折及移位較小的骨折，傳統的手法復位、石膏外固定，骨折愈合率高，但待骨折愈合后拆除石膏時，關節(jié)功能鍛煉是很痛苦的事情，往往容易造成或多或少的后遺癥。對移位明顯的骨折必須行手術治療，由于脛骨的特殊解剖結構關系，開放行手術勢必會加重局部軟組織的損傷，增加了不愈合和延遲愈合的機會。根統計，脛骨干骨折后發(fā)生的骨不連為5%，延遲愈合率發(fā)生率更高，而且主要是醫(yī)源性因素所致[4]。

隨著生物力學在骨科的廣泛應用，脛骨骨折的治療逐漸向間接復位和微創(chuàng)固定過渡。交鎖髓內針技術逐漸發(fā)展成為治療長骨干骨折的主流技術[5]。交鎖髓內釘的應用在國內外均有較長歷史，符合生物力學原理，被稱為“生物性”內固定技術[6]，具有對骨折端血運損傷小、固定牢固、應力遮擋小、能早期功能鍛煉、感染率低等更多優(yōu)點[7]。閉合復位能維持原有的組織結構，不會引起骨碎塊與骨膜的分離，盡可能地保護骨折及周圍的血液循環(huán)，促進了骨折的愈合。

3.1 技術要求較高 該技術要求醫(yī)師具有相當的開放復位手術及閉合手法復位的經驗，同時需要助手與術者的密切配合。其中閉合復位后是難點之一，最難的是復位后如何固定住讓主釘順利打入。經常出現復位成功后由于維持復位不穩(wěn)定，導致主釘無法插入，或者成角、旋轉等諸多問題。我們利用驅血帶來復位固定，將復位好的骨折固定，為主釘順利置入提供必要的條件。有很多病例由于損傷時骨折的移位，骨折端對周圍的軟組織形成的壓迫出現腫脹、淤血。軟組織條件本來就不好，再加上在術中骨折復位后固定不牢而反復的操作、擠壓，軟組織損傷進一步加重，術后出現皮膚潰爛、壞死者也屢見不鮮。

3.2 膝關節(jié)疼痛問題的體會 ①進釘部位的選擇在脛骨結節(jié)的正上方髕韌帶上的后方“斜坡”平面，在進主釘的同時考慮倒打加壓后主釘尾部的位置。釘冒最好不要突出骨皮質，否則在膝關節(jié)功能鍛煉時極容易與髕韌帶相互摩擦出現膝痛癥狀。②在髕韌帶切開時就要注意是分層切開和分層縫合。應特別注意的是髕腱外膜的縫合一定要小心謹慎，嚴密縫合。術中保持屈膝90°以上，避免在打釘過程中壓迫髕骨及損傷周圍的軟組織。③術后提早介入膝關節(jié)功能的康復訓練。

3.3 閉合復位交鎖髓內釘固定優(yōu)點 ①閉合復位能保留骨折端的血腫，早期的組織損傷能釋放出大量的活性物質在血腫里，對骨折的愈合極為有利。骨折端不開放，在骨折時候許多骨松質、骨屑保留在骨折端周圍，內含有豐富的生長因子、骨形態(tài)蛋白、趨向因子，具有良好的引導性，具備了促進骨折愈合的各種優(yōu)點[8]。②閉合復位穿釘盡可能保留了骨膜的完整性，不會引起骨碎塊與骨膜的分離，又不破壞已受傷的骨外膜的血運及周圍軟組織，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率;③從力學因素看，負載分擔裝置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害應力，而且有效地克服了應力遮擋并控制旋轉，使骨折在一個相對穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折愈合時間，克服了鋼板外固定器所導致的骨質疏松，骨缺損等問題[9]。髓內釘固定屬于彈性固定，骨折端仍有微小活動，能維持足夠的強度并保持骨折愈合過程所需的生理應力，刺激骨痂生長，提高骨痂質量。④微創(chuàng)手術切口小、失血少，再加用空氣止血帶控制出血，無需輸血，避免血源性并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省血源及住院費。⑤微創(chuàng)切口瘢痕小，外觀影響不大，感染率低。⑥使用的手術器械簡單，操作方便，實用性強。

3.4 放射輻射的危害值得重視 為了減少放射線對醫(yī)護人員及患者損害，我們采用多項的防護措施。患者的腹部以上可用鉛板遮擋;醫(yī)護人員穿鉛衣，或需要透視時，用鉛板遮擋;另一方面在術中盡量減少透視的次數，一般透視4次，即在閉合復位之時、主釘通過骨折線之后確認、遠端鎖定后進行加壓時、手術完畢?；旧喜辉赬線直接暴露下操作，減少了X線的污染。

3.5 手術要注意的幾個問題 ①手術時機的選擇。筆者認為受傷后8 h以內或者是4～7 d待水腫消退后。4 h內是手術的“黃金時間”，因為髓內釘固定不會占用小腿間室的空間，閉合復位對軟組織的損傷很小，對軟組織腫脹不會有太大的影響。相反地，骨折固定制動后減少了骨折端對周圍軟組織的壓迫，對控制水腫有很大的幫助。②髓內固定的選擇上擴髓與非擴髓在本質上是一樣的[10]。目前普遍認為閉合骨折的微創(chuàng)治療用直徑小的(8～10 mm)較為理想。本組病例均用非擴髓的直徑8.4～9.2 mm者，均能達到理想效果。③堅持靜態(tài)和動態(tài)固定相結合的原則。靜態(tài)的堅強固定，使骨折端缺乏持續(xù)的應力刺激，造成一定的應力遮擋，有時候可影響骨折愈合的進程。動態(tài)固定屬于彈性固定的范疇，存在易成角，不穩(wěn)定，不能早期負重等缺點。筆者的體會先是靜態(tài)固定，觀察骨折骨痂的生長情況。若術后3個月拍片骨痂生長不滿意的時候，可以拔除一端的鎖釘，將靜態(tài)固定改為動態(tài)固定，并囑患者早期負重，以增加骨折斷的壓應力，刺激骨痂生長，促進骨折愈合[11]。④閉合復位時，只求肢體無短縮、無旋轉畸形即可，不應強求骨折塊解剖復位[12]。特別是B和C骨折，一味追求解剖復位而反復進行操作，勢必加重軟組織的損傷而影響血運及預后。⑤如遇到復位困難者，考慮軟組織嵌頓或骨塊難以復位阻擋主釘進入者也可以適當在骨折端作小切口輔助復位;懷疑有重要神經血管損傷，應當機立斷行開放探查手術。

綜上所述，驅血帶輔助下閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨骨折對患者血運損傷小，固定牢固，應力遮擋小，骨折愈合快，功能鍛煉早，并發(fā)癥少，手術設備器械簡單，實用性強，是一種較為理想治療方法，值得推廣應用。

[1]邱貴興，戴克戎.骨科手術學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:350－354.

[2]Ghazvi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee[J].J Bone Joint Surg Br，1997，79(6):1008 －1013.

[3]Tenny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures.Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993，(292):108－117.

[4]李立華.加壓交鎖髓內針治療脛骨骨不愈合及延遲愈合的臨床研究[J].河北醫(yī)學，2009，18(7):2439 －2440.

[5]戴克戎.現代骨科學[M].北京:科學技術文獻出版社，2003:1.

[6]Janzing HMJ，Stock mam B，Van Damm EG，et al.The retrograde intramedullary supracondylar nail:an alternative in the treatment of distal femoral fractures in the elderly[J].Arch Orthop Trauma Surg，1998，118(1 －2):92 －95.

[7]邱貴興.骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1.

[8]林焱斌，李仁斌.交鎖髓內釘小切口感觸輔助復位結合自體髓內取骨植骨治療股骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(3).

[9]武 勇.交鎖釘內固定治療股骨骨折[J].中華外科雜志，2000，38(3):418 －421.

[10]黃滿宜，曾炳芳，危 杰，等譯.骨折治療的 AO原則[M].上海:上?？茖W技術出版社，2010:5，627.

[11]劉長貴.交鎖釘治療長骨骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志，1996，11(5):282.

[12]羅先正，邱貴興.髓內釘內固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:169.