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        使用切口保護(hù)套單孔法胸腔鏡治療原發(fā)性手汗癥的臨床研究

        2013-03-18 16:47:32黎偉文楊家恒
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年5期
        關(guān)鍵詞:多汗保護(hù)套手掌

        伊 嚴(yán) 黎偉文 楊家恒

        (廣東省中山市中醫(yī)院心胸外科,中山市 528401)

        原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)異常興奮而導(dǎo)致不受外界溫度影響的手部汗腺分泌亢進(jìn),繼發(fā)性手汗癥多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、內(nèi)分泌失調(diào)、肥胖或焦慮性疾病等。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy,ETS)是目前治療原發(fā)性手汗癥療效最為確切的新技術(shù)。我院于2011年8月至2013年4月使用切口保護(hù)套完成單孔法胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥30例,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組原發(fā)性手汗癥患者30例,男18例,女12例。年齡13~32歲,平均21.2歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為兩側(cè)手掌出汗異常增多,同時(shí)感覺(jué)雙手濕冷,情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加重,出汗程度可由中等潮濕到手汗呈滴珠狀。按手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]:中度11例(手掌出汗時(shí)濕透一只手帕);重度19例(手掌出汗時(shí)呈滴珠狀)。全組患者癥狀均為原發(fā),無(wú)心律失常、胸膜炎病史,無(wú)胸部重大創(chuàng)傷、手術(shù)史,術(shù)前行胸片或胸部CT、甲狀腺功能、血液生化、心電圖等檢查均正常,排除甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、肺結(jié)核、神經(jīng)性焦慮癥及其他可能引起排汗異常的繼發(fā)性手汗癥,尚未發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)禁忌。

        1.2 手術(shù)方法 術(shù)前雙側(cè)腋窩備皮。單腔氣管插管全身麻醉,患者取上半身45度的半坐仰臥位,雙上肢90度固定,本組均先行右側(cè)操作,再行左側(cè)操作。男性采用乳暈切口,女性為乳房自然下垂?fàn)顟B(tài)易遮蔽的下緣切口(腋前線與鎖骨中線之間),切口長(zhǎng)度約1.5 cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肋間肌及胸膜后進(jìn)入胸腔,置放切口保護(hù)套后先置入胸腔鏡探查胸腔。探查胸腔有無(wú)嚴(yán)重粘連,于脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈,用電凝鉤打開(kāi)縱隔胸膜,充分游離交感神經(jīng)干,注意避開(kāi)周?chē)?,電凝切斷?(重度手汗癥或合并頭面部多汗者)或第4胸椎(中度手汗癥)交感神經(jīng)干。確定手術(shù)范圍后自同一孔置入電凝鉤,按預(yù)定范圍電灼切斷交感神經(jīng)干,并沿該肋骨表面向外側(cè)延伸2~3 cm以切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維-Kuntz束,切斷前后記錄雙手掌心皮膚溫度,術(shù)后常規(guī)止血,由切口置入小兒尿管至胸頂,兩側(cè)皮下各縫一針至肌層備打結(jié),隨后將細(xì)管外口置入水盆中;麻醉師通氣脹肺,排凈積氣后拔出引流管,兩側(cè)迅速打結(jié)關(guān)閉切口,創(chuàng)口貼敷貼對(duì)合皮膚切口,一側(cè)手術(shù)完成,同法切斷對(duì)側(cè)交感神經(jīng)干。

        1.3 切口保護(hù)套 除了常規(guī)胸腔鏡及電凝鉤外,切口保護(hù)裝置是北京航天卡迪技術(shù)開(kāi)發(fā)研究所生產(chǎn)的HK-40/30-15/20及HK-50/40-25/25切口保護(hù)套,是由彈性的內(nèi)外卡環(huán)及彈性的硅膠無(wú)縫管道構(gòu)成。切口保護(hù)套呈管狀,內(nèi)卡環(huán)直徑較小,外卡環(huán)直徑稍大,具彈性變形和彈性恢復(fù)能力,可通過(guò)卡環(huán)及管道彈性變形,進(jìn)入手術(shù)切口并嵌卡切口中,并可通過(guò)其彈性變形從切口中取出。保護(hù)套的使用方法:置入保護(hù)套,用卵圓鉗鉗住內(nèi)卡環(huán),將內(nèi)卡環(huán)置入胸壁操作孔后松開(kāi)并取出卵圓鉗。取出保護(hù)套方法:食指伸進(jìn)切口保護(hù)套,扣緊內(nèi)卡環(huán)的一部分往外拉,即可將保護(hù)套從切口中取出[2]。

        1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 交感神經(jīng)鏈的切斷是否徹底是判定手術(shù)成功與療效的最終標(biāo)準(zhǔn),而術(shù)后手掌皮膚溫度的監(jiān)測(cè)可判斷交感神經(jīng)鏈切斷效果,且指標(biāo)客觀。因此術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)以監(jiān)測(cè)手掌皮膚溫度為準(zhǔn),具體如下:雙側(cè)手掌停止出汗,手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1℃ ~3℃或更高,轉(zhuǎn)為溫暖干燥狀,持續(xù)1周以上為有效;術(shù)后手掌仍出汗、濕冷者為無(wú)效[3]。

        1.5 術(shù)后隨訪 采用門(mén)診、電話(huà)及信件方式對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容:①術(shù)后手汗是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時(shí)間;②術(shù)后轉(zhuǎn)移代償性多汗及滿(mǎn)意度。

        2 結(jié)果

        本組患者術(shù)中、術(shù)后血氧飽和度等監(jiān)測(cè)未見(jiàn)明顯變化,患者均在胸腔鏡下一孔切口完成。所有患者術(shù)后手掌多汗癥狀立即消失,雙手轉(zhuǎn)為干燥溫暖狀,手掌皮膚平均溫度由術(shù)前的30.6℃上升為35.8℃。未出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、血?dú)庑?、心?dòng)過(guò)緩以及霍納氏綜合征等并發(fā)癥。全組患者一側(cè)手術(shù)時(shí)間(指切皮至術(shù)畢)5 ~12 min,平均7 min,住院時(shí)間2 ~3 d,平均2.5 d。全組隨訪1~10個(gè)月,平均3.5個(gè)月,切口處未見(jiàn)明顯瘢痕,無(wú)一例復(fù)發(fā)及嚴(yán)重代償性多汗,輕度代償性多汗2例,占6.7%(2/30)。所有患者均十分滿(mǎn)意手術(shù)療效和美容效果。

        3 討論

        原發(fā)性手汗癥的發(fā)病原因目前尚未完全明確,通常認(rèn)為與支配靶區(qū)的交感神經(jīng)過(guò)于興奮導(dǎo)致靶區(qū)皮膚汗腺分泌過(guò)多有關(guān),其特點(diǎn)為出汗部位雙側(cè)對(duì)稱(chēng),多于情緒激動(dòng)、緊張、焦慮和運(yùn)動(dòng)后加重。研究表明,該病多自幼或青春期發(fā)病,男女發(fā)病率大致相等,有約15.3%的手汗癥患者有家族遺傳傾向[4]。本病雖屬良性疾病,對(duì)身體健康并無(wú)致命影響,但由于多汗嚴(yán)重時(shí)常給患者的生活、學(xué)習(xí)、工作、社交等方面帶來(lái)困擾,因此目前對(duì)癥狀較重的患者多主張積極治療,傳統(tǒng)的藥物治療等方法效果不確切,治療時(shí)間長(zhǎng),病癥容易反復(fù),而胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù),通過(guò)不斷的改進(jìn),因療效確切、安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小,目前已被被廣大患者及外科醫(yī)師所接受并在臨床上廣泛應(yīng)用。

        目前外科手術(shù)正日益朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展,以各種腔鏡技術(shù)為代表的技術(shù)發(fā)展迅猛而日趨成熟。在腹部外科,腹腔鏡手術(shù)大量應(yīng)用于臨床,為了追求更符合美容的手術(shù)效果,一些臨床醫(yī)師開(kāi)始探索使用單孔腹腔鏡進(jìn)行操作,而在胸外科領(lǐng)域,胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用被認(rèn)為是胸外科發(fā)展歷程上繼體外循環(huán)后又一里程碑的事件,其微創(chuàng)及鏡下放大的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)已深入人心,但由于胸外科手術(shù)解剖復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)較大,一定程度上限制了其臨床應(yīng)用范圍。不過(guò),通過(guò)借鑒腹腔鏡發(fā)展的經(jīng)驗(yàn),許多胸外科醫(yī)師也在嘗試?yán)脝我磺锌谛行夭考膊〉耐饪剖中g(shù)[5],這其中就包括原發(fā)性手汗癥的手術(shù)治療。對(duì)于手汗癥而言,由于手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,胸腔鏡手術(shù)是公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn),從手術(shù)發(fā)展歷程來(lái)看,該手術(shù)方式隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累,從三孔變?yōu)槟壳爸髁鞯膬煽撞僮?,直至近年?lái)部分學(xué)者嘗試更為微創(chuàng)的單孔操作方式,結(jié)果表明單孔操作較兩孔法切口減少,術(shù)后疼痛減輕,更加符合微創(chuàng)發(fā)展的方向[6~8]。

        在切口選擇、設(shè)備應(yīng)用等方面目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),我們認(rèn)為已有研究存在以下不足之處:①在操作孔保護(hù)裝置的選擇上,均是選用傳統(tǒng)的trocar[6~9],其外口不大,且缺乏彈性,從旁邊再伸入手術(shù)器械非常困難,有時(shí)甚至不得不擴(kuò)大切口,違背了微創(chuàng)的初衷。有學(xué)者采用進(jìn)鏡后退出trocar,筆者曾經(jīng)嘗試后體會(huì)到切口的血液易污染到鏡面,且手術(shù)操作時(shí)還得顧及trocar的存在,使得手術(shù)繁瑣不便。本組病例均使用切口保護(hù)套作為操作孔保護(hù)裝置,操作方便,也不存在鏡面污染現(xiàn)象,縮短了手術(shù)時(shí)間。②在手術(shù)切口位置的選擇上,大多定位在腋前線第3肋間[6~9],筆者體會(huì)后認(rèn)為此處由于有胸大肌的存在使得操作不便且易出血,另外由于雙側(cè)外展的上肢,且同時(shí)伸入的兩個(gè)器械彼此還需要一定的間距,體外操作空間很小,器械之間容易“打架”。本組病例中,我們對(duì)男性采用乳暈切口,女性為乳房自然下垂?fàn)顟B(tài)易遮蔽的下緣切口(腋前線與鎖骨中線之間),切口位置隱秘,局部肌肉層次少,損傷小,達(dá)到了更為美容及微創(chuàng)的效果。實(shí)際應(yīng)用中,胸腔鏡從此處可輕松找尋到交感神經(jīng)鏈,順此方向由同一孔再伸入電凝鉤等器械操作,體外操作空間大,術(shù)者操作更順手,完全可以滿(mǎn)足手術(shù)需要。③對(duì)設(shè)備要求高,如更細(xì)的所謂針形胸腔鏡(5 mm),或者用縱隔鏡代替[6~10]。這些特殊設(shè)備許多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院并不具備,且縱隔鏡手術(shù)時(shí)視野狹小,對(duì)于神經(jīng)的辨認(rèn)及安全操作以防止副損傷而言,有時(shí)操作起來(lái)較為困難,這些都使得此種方法難以普及推廣。而本組病例,由于切口保護(hù)套的使用,經(jīng)同一切口伸入常規(guī)胸腔鏡及電凝鉤即可完成操作,設(shè)備依賴(lài)程度低,便于推廣應(yīng)用。

        切口保護(hù)套主要材質(zhì)為硅膠及聚乙烯薄膜等,具彈性變形和彈性恢復(fù)能力,可通過(guò)卡環(huán)及管道彈性變形,進(jìn)入手術(shù)切口并嵌卡切口中,可通過(guò)其彈性變形從切口中取出。其功能是用于腔鏡手術(shù)洞口或外科手術(shù)的小切口保護(hù),可顯露、擴(kuò)張不規(guī)整的創(chuàng)口,擴(kuò)大手術(shù)視野,便于器械進(jìn)出和操作,保護(hù)切口組織免受損傷,減少切口感染。切口保護(hù)套安放、定位、取出操作方便,安全可靠[2]。在手術(shù)實(shí)踐過(guò)程中,我們也體會(huì)到,相對(duì)于針形胸腔鏡等特殊設(shè)備的使用,切口保護(hù)套成本更低,使用方便,易于推廣使用。

        本組手術(shù)病例結(jié)果顯示,所有患者均在胸腔鏡下一孔切口順利完成?;颊咝g(shù)后手掌多汗癥狀立即消失,雙手轉(zhuǎn)為干燥溫暖狀,手掌皮膚平均溫度由術(shù)前的30.6℃上升為35.8℃,表明手術(shù)療效確切。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、血?dú)庑亍⑿膭?dòng)過(guò)緩以及霍納氏綜合征等并發(fā)癥,表明該手術(shù)方式是安全可靠的。全組患者一側(cè)手術(shù)時(shí)間(指切皮至術(shù)畢)5~12 min,平均7 min,住院時(shí)間2~3 d,平均2.5 d。對(duì)比其他單孔操作手汗癥的文獻(xiàn)資料,手術(shù)及住院時(shí)間大致相當(dāng)[5~8]。本組病例隨訪1~10個(gè)月,平均3.5個(gè)月,切口處未見(jiàn)明顯瘢痕,無(wú)一例復(fù)發(fā)及嚴(yán)重代償性多汗,輕度代償性多汗2例,所有患者均十分滿(mǎn)意手術(shù)療效和美容效果。對(duì)于切斷平面的選擇上,重度手汗癥或合并頭面部多汗者我們選擇T3交感神經(jīng)干,而中度手汗癥則選擇T4交感神經(jīng)干,術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重代償性多汗的發(fā)生。為保證療效,術(shù)中需沿相應(yīng)肋骨表面向外側(cè)延伸2~3 cm以切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維-Kuntz束,因此術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。本組結(jié)果表明該手術(shù)方式不僅達(dá)到了預(yù)期的手術(shù)療效,也符合微創(chuàng)及美容的要求。

        正是由于切口保護(hù)套的使用,使得單孔操作該手術(shù)變得更為容易,其優(yōu)點(diǎn)如下:①擴(kuò)張切口,保護(hù)套的張力使得切口適度擴(kuò)張,為手術(shù)提供一個(gè)良好的操作通道,使得從同一孔同時(shí)伸入常規(guī)胸腔鏡和電凝鉤成為可能;②術(shù)野清晰,不存在傳統(tǒng)的trocar使用的固有缺點(diǎn),即切口出血易污染鏡面,且相比傳統(tǒng)的trocar而言可以減輕對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫,減輕術(shù)后疼痛,更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

        綜上所述,使用切口保護(hù)套單孔法胸腔鏡治療手汗癥微創(chuàng)、安全簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、療效確切、切口隱蔽美觀、符合美學(xué)要求,可在臨床上推廣應(yīng)用。但需要指出的是,單孔操作較三孔法及兩孔法對(duì)胸腔鏡下的操作技術(shù)要求更高,如果沒(méi)有特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)器械,操作中可能會(huì)發(fā)生從同一切口置入的胸腔鏡和電凝鉤相互干擾的現(xiàn)象,筆者在初次嘗試時(shí)也稍有操作不便的感覺(jué),隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加,影響并不大。另外,在術(shù)中遇到交感神經(jīng)鏈緊鄰血管,在此入路有鎖骨下動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓等大血管阻擋,操作風(fēng)險(xiǎn)及難度隨之加大,一旦發(fā)生出血,經(jīng)單孔止血極其困難,因此不建議初學(xué)者單獨(dú)嘗試此方式。

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