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        達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用體會(huì)

        2013-03-18 16:47:32沈周俊王先進(jìn)
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年5期
        關(guān)鍵詞:達(dá)芬奇根治性腎盂

        沈周俊 王先進(jìn) 何 威

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科,上海市 200025)

        隨著科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展,外科手術(shù)正經(jīng)歷由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù),再到機(jī)器人輔助手術(shù)的革命性變化。以智能腹腔鏡達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,DVSS)為主的內(nèi)窺鏡型外科手術(shù)機(jī)器人進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)外科手術(shù)(minimally invasive surgery,MIS)的范疇,引領(lǐng)了微創(chuàng)手術(shù)的高新技術(shù)和前沿水平[1]。DVSS在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展是當(dāng)今世界臨床醫(yī)學(xué)的里程碑,泌尿外科又是DVSS應(yīng)用的最主要陣地之一,開(kāi)展范圍較廣,技術(shù)較為成熟?,F(xiàn)根據(jù)DVSS在國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展并結(jié)合本中心的臨床實(shí)踐,對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科中的臨床應(yīng)用作一總結(jié)和評(píng)述。

        1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用概述

        機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷了伊索系統(tǒng)(AESOP,1994年)、宙斯系統(tǒng)(Zeus,1999 年)、達(dá)芬奇系統(tǒng)(Da Vinci,2000年)三代的發(fā)展。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)屬于主仆機(jī)器人系統(tǒng),他是美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一個(gè)也是唯一一個(gè)可應(yīng)用于外科臨床治療的智能內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng),也是目前世界上最成熟、應(yīng)用最廣泛的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)[2]。2012年,達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人榮膺“近50年十項(xiàng)醫(yī)學(xué)偉大發(fā)明”之列,并以其技術(shù)先進(jìn)性、臨床應(yīng)用廣泛性登上“2011機(jī)器人十大新聞”。截止2013年6月30日,DVSS全球裝機(jī)達(dá)2 799臺(tái),其中美國(guó)2 001臺(tái),歐洲443臺(tái),亞洲245臺(tái),其他地區(qū)110臺(tái)。目前,DVSS已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、婦產(chǎn)科、小兒外科、耳鼻喉科等臨床領(lǐng)域。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量增長(zhǎng)迅速,僅2011年全球?qū)嵤┻_(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)36萬(wàn)余臺(tái),2012年全年實(shí)施45萬(wàn)臺(tái),2013年前8個(gè)月就已完成53萬(wàn)臺(tái)。2006年12月20日中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院引進(jìn)了大陸第1臺(tái)DVSS,截止到2013年6月30日,大陸地區(qū)共裝機(jī)16臺(tái),分別落戶在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(3臺(tái))、中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院、濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院等。截止到2013年7月31日,中國(guó)大陸地區(qū)共完成達(dá)芬奇手術(shù)5 048例,其中泌尿外科手術(shù)1 127例,占22.3%。

        2010年3月至今,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科沈周俊教授為主刀的團(tuán)隊(duì),已成功開(kāi)展了110例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的高難度手術(shù),范圍覆蓋泌尿外科的大部分病種,包括保留勃起神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)+原位雙U回腸新膀胱術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、輸尿管成形術(shù)、腎盂成型加鑄型腎結(jié)石切除手術(shù)、腎盂腫瘤根治術(shù)、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)等,其中還包括一系列的探索與創(chuàng)新:機(jī)器人輔助手術(shù)治療壓迫腔靜脈的肝后巨大(6~9 cm)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù),國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展機(jī)器人輔助膀胱全切+原位雙U回腸新膀胱術(shù)[3,4],國(guó)內(nèi)最高齡(82周歲)機(jī)器人輔助前列腺根治性切除手術(shù)[5],國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助腎盂腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)腎鑄型結(jié)石手術(shù),國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助聯(lián)合射頻技術(shù)不阻斷腎動(dòng)脈的腎臟部分切除術(shù),國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助腹主動(dòng)脈旁腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),機(jī)器人腎上腺手術(shù)的數(shù)量和難度均居國(guó)內(nèi)首位。

        2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用

        全世界范圍內(nèi),泌尿外科是DVSS應(yīng)用的最主要的領(lǐng)域,手術(shù)開(kāi)展范圍較廣,主要包括根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱癌切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、腎上腺切除術(shù)等。另外還有膀胱膨出修復(fù)術(shù)、直腸膨出修復(fù)術(shù)、膀胱陰道瘺修補(bǔ)、輸尿管再植、輸尿管重建、輸尿管膀胱吻合、骶骨陰道固定、腎固定、腎囊腫切除、輸精管吻合、精索靜脈曲張手術(shù)等,大多數(shù)的泌尿外科手術(shù)都有成功使用DVSS的報(bào)道。主要臨床應(yīng)用體會(huì)分述如下。

        2.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RLRP)是泌尿外科機(jī)器人應(yīng)用的主要焦點(diǎn),是目前所有泌尿外科機(jī)器人手術(shù)中,與開(kāi)放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比最具明顯優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)手術(shù)[6]。目前在前列腺癌高發(fā)的歐美國(guó)家,RLRP幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。在美國(guó),RLRP已占前列腺根治術(shù)的80%左右。與開(kāi)放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,RLRP雖手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高,但具有出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),而且可以達(dá)到相同或更優(yōu)的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果[7~10]。我們的臨床實(shí)踐也表明,RLRP在保留勃起功能和維持控尿正常方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì),這也是RLRP能夠廣泛開(kāi)展的重要原因。

        總體上,RLRP的適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似[11]。主要是臨床分期≤T2c的中、低危前列腺癌,年齡<75歲或預(yù)期壽命 >10年,PSA≤20 ng/mL,Gleason評(píng)分≤7分,能夠耐受全身麻醉等。一般無(wú)絕對(duì)禁忌證,其相對(duì)禁忌證包括存在顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾病,嚴(yán)重出血傾向性疾病或血液凝固性疾病,預(yù)計(jì)壽命<10年,腹腔和(或)會(huì)陰手術(shù)史、放射治療史、去勢(shì)史及長(zhǎng)期雄激素阻斷治療史,過(guò)度肥胖(BMI>40)和前列腺體積過(guò)大(>100g)等。但其適應(yīng)證和禁忌證并非絕對(duì)的,他與開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)療中心的器械設(shè)備及醫(yī)生的操作水平有很大關(guān)系。比如我們?cè)晒?shí)施了一例82周歲的高齡高危RLRP[5],手術(shù)順利、并發(fā)癥少、術(shù)后排尿功能恢復(fù)良好,目前已隨訪3年,患者仍健在,此為中國(guó)最高齡接受前列腺根治性切除術(shù)的患者。全世界的相關(guān)報(bào)道中,美國(guó)最高齡前列腺根治性手術(shù)為85周歲。我們認(rèn)為RLRP更加微創(chuàng),適用于更大的年齡范圍、更嚴(yán)重的疾病病情。對(duì)于高危的前列腺癌患者(臨床分期≥T3a、PSA >20 ng/mL、Gleason Score≥8 分),可術(shù)前先進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療,病情允許再進(jìn)行根治性手術(shù)[12]??傊?,根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和機(jī)器人手術(shù)技術(shù),在剛開(kāi)展RLRP時(shí)宜選擇體型較瘦或前列腺體積較小的患者,熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)后,可做前列腺體積較大或以前有前列腺手術(shù)史或體型肥胖的患者。

        2.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù) 多項(xiàng)研究已表明,機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(robot-assisted radical cystectomy,RARC)是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法,在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、失血量、住院天數(shù)、輸血量、淋巴清掃的廣度、生活質(zhì)量的恢復(fù)等方面均優(yōu)于開(kāi)放性根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy,ORC)[13~15],切緣陽(yáng)性率、生存率也和 ORC 相仿[16],甚至于把這些因素考慮進(jìn)去以后,RARC整體治療花費(fèi)并不比ORC多[17],而且肥胖、心肺功能較差的高齡高?;颊咭材苣褪?RARC[18]。

        作為一種復(fù)雜的大手術(shù),RARC存在一定的學(xué)習(xí)曲線,因此推薦初學(xué)機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)師還是應(yīng)該循序漸進(jìn),先從相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)做起。我科曾以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成功完成大陸地區(qū)第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱前列腺切除+開(kāi)放性雙“U”原位新膀胱術(shù)[3],手術(shù)耗時(shí)300 min,至今存活3年余,復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及上尿路積水跡象。

        RARC可以較好地保留神經(jīng)血管,有利于術(shù)后排尿功能和性功能的恢復(fù),并可與各種膀胱替代術(shù)或尿流改道術(shù)結(jié)合進(jìn)行,對(duì)于需要行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者,選擇RARC更為合適。目前多采用體外建立新膀胱或尿流改道。隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的更新,特別是吻合器裝置的改進(jìn),利用DVSS在體內(nèi)完成新膀胱的建立或尿流改道是可行的,而且相關(guān)手術(shù)報(bào)道逐漸增多[19~21]。

        2.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù) 由于DVSS的工作手臂具有6關(guān)節(jié)7方向自由度,并可提供10~15倍的三維立體手術(shù)視野,因此機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assistedlaparoscopicpartial nephrectomy,RALPN)可更有效地進(jìn)行腫瘤切除和腎臟重建等操作,并在完成此操作的同時(shí)擁有<30 min的安全熱缺血時(shí)間。由于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),RAPN使腎臟腫瘤被徹底、完整地切除,同時(shí)可以最大限度地保留正常腎臟組織。

        難度越高的手術(shù),機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)越能得到體現(xiàn)。RALPN的開(kāi)展,已經(jīng)突破了T1a期,腫瘤位于兩極的限制。我們認(rèn)為,在以下一些情況中,RALPN的優(yōu)勢(shì)更為明顯:①大體積的腎腫瘤:有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生,為4 cm以上的腎腫瘤行RALPN并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[22]。我科也曾行多例4 cm以上的RALPN,均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和切緣陽(yáng)性;②腎門部的腫瘤:腎門部位的腎腫瘤行保留腎單位的手術(shù)往往是普通腹腔鏡的相對(duì)禁忌證,而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)血管的暴露十分清晰,通過(guò)動(dòng)靜脈的雙阻斷,腎門部位的RALPN是相當(dāng)安全的[23];③多發(fā)性腫瘤:多發(fā)腫瘤往往存在遺傳傾向,對(duì)于這部分患者應(yīng)首先保留腎單位(NSS)的手術(shù),因?yàn)榛颊邔?lái)對(duì)側(cè)出現(xiàn)腎腫瘤的概率很高,以RALPN為多發(fā)腫瘤行NSS是安全可行的[24];④腎血管解剖復(fù)雜,需要多分支阻斷或選擇性阻斷;⑤對(duì)側(cè)腎功能不良的腎腫瘤:RALPN的精細(xì)解剖可以明顯降低熱缺血時(shí)間,更大程度地保護(hù)了患腎的功能。

        目前,已有探索在腎動(dòng)脈不阻斷(稱零熱缺血)的情況下做腎部分切除手術(shù)。我們也成功地開(kāi)展了中國(guó)大陸首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下聯(lián)合射頻技術(shù)不阻斷腎動(dòng)脈的腎臟部分切除術(shù),對(duì)“零熱缺血”進(jìn)行了積極的探索。射頻技術(shù)處理后的腎臟部分切除手術(shù),因?yàn)榫哂辛銦崛毖膬?yōu)勢(shì),加上機(jī)器人輔助腹腔鏡下切除腫瘤,縫合切口更可靠。所以機(jī)器人輔助腹腔鏡下聯(lián)合射頻技術(shù)的腎臟部分切除手術(shù)有望成為最理性的術(shù)式。

        2.4 機(jī)器人輔助的泌尿系統(tǒng)整形手術(shù) 常見(jiàn)的有腎盂成形術(shù)、輸尿管成形術(shù)、腎折疊術(shù)等。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)、腎盂積水、輸尿管梗阻畸形等的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn),機(jī)器人輔助腎盂輸尿管成形術(shù)的廣泛開(kāi)展正日益撼動(dòng)其地位[25,26]。另外,機(jī)器人整形手術(shù)的適應(yīng)證較腹腔鏡手術(shù)更寬,對(duì)于首次整形手術(shù)失敗的病例,仍可以采用機(jī)器人手術(shù)而取得較好的療效。由于機(jī)器人的縫合重建相當(dāng)嚴(yán)密牢靠,所以對(duì)于一些患者特別是兒童患者,術(shù)后可以不放輸尿管內(nèi)導(dǎo)管,避免了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

        我們?cè)诳偨Y(jié)了數(shù)十例上尿路成形手術(shù)后,發(fā)現(xiàn)在以下幾種情況下以達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)處理UPJO的優(yōu)勢(shì)更為明顯:①異位血管壓迫引起的UPJO:引起UPJO的異位血管往往是副腎動(dòng)脈或腎動(dòng)脈的分支,對(duì)于需要保留的大血管,達(dá)芬奇機(jī)器人可以更為精細(xì)地將其后方UPJO離斷再吻合于前方,避免誤傷血管,影響患腎血供;②需要以Anderson-Hynes方式處理的UPJO:相對(duì)于Y-V成形術(shù),Anderson-Hynes牽涉到更為復(fù)雜的吻合技術(shù),因此達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)更能得到體現(xiàn);③合并有結(jié)石的UPJO:可以較容易的同期處理腎盂輸尿管畸形和結(jié)石,我們成功地完成了國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助腎鑄型結(jié)石手術(shù);④腎內(nèi)型腎盂的UPJO:對(duì)于腎內(nèi)型腎盂的UPJO,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅能夠最大程度游離腎盂,并且能夠同時(shí)行腎折疊術(shù)以減少腎內(nèi)積水的空間;⑤兒童 UPJO[27]。

        2.5 機(jī)器人輔助的腎上腺手術(shù) 目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療大部分腎上腺病變的金標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。但傳統(tǒng)腹腔鏡也存在一些不足,特別是在處理疑難病例方面難度較大,如體積較大(>5 cm)、粘連甚至壓迫大血管的腫瘤、患者過(guò)度肥胖等。2001年Horgan等[28]應(yīng)用DVSS首次成功實(shí)施了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic adrenalectomy,RALA),其后RALA的報(bào)道逐漸增多,取得了較好的臨床療效。

        上海瑞金醫(yī)院泌尿外科平均每年施行各類腹腔鏡腎上腺手術(shù)300例左右,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。自達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)引進(jìn)醫(yī)院后,在發(fā)揮傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上,我們嘗試把這種先進(jìn)的技術(shù)運(yùn)用于疑難腎上腺病例的處理。目前我科已開(kāi)展機(jī)器人輔助的各類腎上腺手術(shù)32例,手術(shù)量和手術(shù)難度均居國(guó)內(nèi)首位??偨Y(jié)我們的機(jī)器人輔助腎上腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),并與既往傳統(tǒng)的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行比較,認(rèn)為下列幾種腎上腺病變適合以達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)來(lái)治療:①體積巨大的腎上腺腫瘤:主要有腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和一些腎上腺偶發(fā)瘤。我科曾經(jīng)為一名腫瘤直徑11 cm的患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù),僅15 min就將腫瘤完整切除。②壓迫或毗鄰大血管的腎上腺腫瘤:主要指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和皮質(zhì)癌。這兩者血液供應(yīng)十分豐富,而且體積相對(duì)其他腫瘤而言較大,往往會(huì)壓迫下腔靜脈和或腎靜脈。由于機(jī)器人的高清三維放大成像,使得腫瘤與大血管之間原本很窄小的間隙被放大了10~15倍,可以非常精細(xì)地將腫瘤從血管表面剝離,而不用擔(dān)心誤傷血管壁或腫瘤組織殘留。我們采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成了5例壓迫腔靜脈的巨大(6~9 cm)肝后嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù),目前世界上罕見(jiàn)報(bào)道。③需要保留腫瘤旁正常腎上腺組織的腫瘤:對(duì)于明確單側(cè)病變且影像學(xué)資料判斷為腺瘤的患者,沒(méi)有必要常規(guī)行單側(cè)腎上腺全切,單純行腺瘤切除即可[29]。將來(lái)如果對(duì)側(cè)復(fù)發(fā),手術(shù)方式的選擇會(huì)留有較大的余地,這樣可以最大程度避免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生。④肥胖的患者:對(duì)于超重或肥胖的腎上腺腫瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí),脂肪過(guò)多會(huì)導(dǎo)致粘連,術(shù)野暴露困難,并且干擾術(shù)中止血,機(jī)器人系統(tǒng)的人體動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)使手術(shù)醫(yī)生疲勞感較輕,可以更為仔細(xì)輕松地進(jìn)行操作。⑤異位嗜鉻細(xì)胞瘤:異位嗜鉻細(xì)胞瘤往往體積更大,與大血管關(guān)系更密切,分泌的兒茶酚胺量也更多,這些因素都使手術(shù)的難度增加,術(shù)中易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂[30]。機(jī)器人手術(shù)將視野放大10倍以后,術(shù)者可以將管徑在1 mm以上的血管全部安全處理,增加手術(shù)的安全性。⑥腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤患者:對(duì)于腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤,手術(shù)關(guān)鍵在于保證切緣沒(méi)有腫瘤組織殘留、防止腫瘤術(shù)中破裂播散、完整切除腎上腺周圍脂肪等[31]。既往多采取開(kāi)放手術(shù),不推薦LA,尤其是那些有局部浸潤(rùn)和粘連的轉(zhuǎn)移性腫瘤。而RALA優(yōu)勢(shì)在于處理切緣和粘連時(shí)更加精細(xì)、安全,避免腫瘤的局部復(fù)發(fā)。

        3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)

        機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢(shì),他是未來(lái)外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。但是,即便是目前國(guó)際上最先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也不盡完善,其主要優(yōu)缺點(diǎn)如下[32]。

        3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) DVSS除繼承了一般內(nèi)窺鏡手術(shù)的微創(chuàng)、出血及術(shù)中輸血量減少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率等優(yōu)點(diǎn)外,其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)主要有:①達(dá)芬奇機(jī)器人采用雙通道光源、高清晰度三維立體成像系統(tǒng),使圖像更加清晰,能更好地辨認(rèn)和保護(hù)神經(jīng)血管束,術(shù)者還可以通過(guò)數(shù)碼變焦改變視野范圍而無(wú)需改變攝像頭的插入深度;②機(jī)器人手由多關(guān)節(jié)組成,靈活自如,可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動(dòng)作,還可以進(jìn)行動(dòng)作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精細(xì)化,提高了重要臟器和血管、神經(jīng)的分離處理時(shí)的精確性和靈敏度,這在盆腔的復(fù)雜性手術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)尤為突出;③人機(jī)合一,減輕術(shù)者疲勞,通過(guò)機(jī)器手操作,濾除生理震動(dòng),避免了人的呼吸和生理顫抖對(duì)操作的影響,增強(qiáng)了手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性;④一般認(rèn)為,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還有利于縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。所以我們認(rèn)為,對(duì)于既往傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生,在學(xué)習(xí)機(jī)器人手術(shù)的初期宜選擇病種簡(jiǎn)單、患者情況較好的病例,而對(duì)于既往傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生則可以較早嘗試進(jìn)行較復(fù)雜的操作,特別是對(duì)于腫瘤巨大、壓迫或毗鄰大血管、患者極度肥胖或合并其他疾病等傳統(tǒng)腹腔鏡較難處理的情況。

        3.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不足 不足之處主要有:①設(shè)備的購(gòu)置和維護(hù)費(fèi)用昂貴,這是影響機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)普及的主要因素;②缺乏觸覺(jué)反饋,術(shù)者對(duì)手術(shù)野內(nèi)的組織器官?zèng)]有觸覺(jué)感知,無(wú)法通過(guò)觸覺(jué)判斷血管、腫瘤等組織的彈性、搏動(dòng)性、硬度、韌性等,這對(duì)于某些復(fù)雜的腫瘤根治手術(shù)尤為不利;③因機(jī)器人系統(tǒng)技術(shù)的復(fù)雜性,在使用過(guò)程中發(fā)生機(jī)械故障的幾率大于一般的內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng);④龐大的機(jī)器需要較大的存儲(chǔ)空間和大型手術(shù)室;⑤術(shù)前需要較長(zhǎng)的系統(tǒng)安裝時(shí)間;⑥人體內(nèi)操作空間小,機(jī)器手器械之間容易發(fā)生碰撞等。

        3.3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展方向 今后機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展的方向主要有:①完善觸覺(jué)反饋,進(jìn)一步加強(qiáng)人機(jī)交互;②加強(qiáng)圖形圖像處理,建立虛擬手術(shù)系統(tǒng);③進(jìn)一步提高機(jī)械手的靈活性和視野的精確度;④縮小機(jī)器人的體積和減少費(fèi)用;⑤進(jìn)一步提高機(jī)器人的智能化水平等。另外,新的機(jī)器人技術(shù)如單孔機(jī)器人腹腔鏡、納米機(jī)器人、經(jīng)皮腎通道(PAKY)系統(tǒng)、軟式機(jī)器人和自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)、遠(yuǎn)程操作外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)等也正在蓬勃發(fā)展。

        4 總結(jié)

        綜上所述,科技的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了更為廣闊的發(fā)展空間。國(guó)際上最先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用,使得臨床開(kāi)展更為精確、復(fù)雜的手術(shù)成為可能。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高度放大清晰的三維視野、精細(xì)靈活的機(jī)械手臂、減輕術(shù)中疲勞等明顯優(yōu)勢(shì),其應(yīng)用范圍已覆蓋泌尿外科的大部分病種??臻g越小,手術(shù)精確度要求越高,手術(shù)的復(fù)雜性越高、難度越大,機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也就越明顯。其適應(yīng)證除常規(guī)的根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、腎部分切除術(shù)等以外,還適用于傳統(tǒng)腹腔鏡較難處理的情況,包括毗鄰或壓迫大血管的巨大腎上腺腫瘤、腎內(nèi)鑄型結(jié)石、復(fù)雜性腎盂輸尿管畸形、過(guò)度肥胖患者等。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,機(jī)器人手術(shù)的安全性更好、患者恢復(fù)更快、手術(shù)療效更加顯著。我們有理由深信,在不久的將來(lái),技術(shù)的改進(jìn)必將進(jìn)一步提高機(jī)械手的靈活性和視野的精確度,縮小機(jī)器人的體積和減少費(fèi)用[33],必將使機(jī)器人在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛,并最終可以達(dá)到使患者獲得最佳治療效果的目標(biāo)。

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