熊 鷹 王清勇△ 傅錦華 楊 棟 蔣再軼 楊松林

湖南省腦科醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）精神科 3）心身疾病科 4）康復(fù)醫(yī)學(xué)科 長沙 410007

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)的以情緒低落、睡眠障礙、興趣下降為特征的腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～70%，其癥狀在卒中后6月～1a內(nèi)最嚴(yán)重，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，影響患者肢體功能恢復(fù)，甚至增加患者的病死率，增加患者家庭及社會的負(fù)擔(dān)［1］。延伸卒中單元（ESU）是把卒中單元（SU）中的病人管理延續(xù)到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療，形成了卒中病人管理的社會系統(tǒng)工程，主要由一個機(jī)動的卒中專家小組與社區(qū)初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和患者家庭合作，完成腦卒中患者康復(fù)治療，使患者更好地回歸家庭和社會。我院卒中單元通過與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)合作建立ESU社區(qū)康復(fù)模式，觀察對腦卒中出院患者神經(jīng)功能和PSD的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010－06—2011－06在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的新發(fā)腦卒中出院患者265例，出院后依據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及隨訪情況將符合入組條件的91例患者分為2組：ESU組：43例，男26例，女17例；平均年齡（62.97 ±8.14）歲，高中以上文化程度40例，已婚38例，獨居2例，左側(cè)腦卒中28例，其中出血性卒中12例。對照組：48例，男30例，女18例，平均年齡（63.64±5.78）歲，高中以上文化程度42例，已婚43例，獨居1例，左側(cè)腦卒中29例，其中出血性卒中14例。2組患者年齡（t＝0.455，P＝0.650）、性別（χ2＝0.040，P＝0.842）、文化程度（χ2＝0.776，P＝0.378）、婚姻狀態(tài)（χ2＝0.034，P＝0.854）、居住狀態(tài)（χ2＝0.469，P＝0.493）、卒中側(cè)別（χ2＝0.214，P＝0.644）、出院時神經(jīng)功能評分、HAMD評分、ADL評分等基線資料比較無明顯差異，見表1。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) ESU組：居住社區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站并能提供規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和治療，患者出院后進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生站納入康復(fù)管理，患者每3月至少1次參加我院卒中專家小組（由我院現(xiàn)有卒中單元醫(yī)療小組組成，成員包括神經(jīng)科臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、精神心理醫(yī)師組成）和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行的健康咨詢、體格檢查、康復(fù)指導(dǎo)和治療，心理測評和干預(yù)治療。

對照組：患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或地段醫(yī)院不能提供規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和治療，1a內(nèi)在我院規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和治療2次以下，但能夠定期來院參加健康體檢，咨詢和量表測評。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）急性腦卒中患者，符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱計算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）掃描確診。（2）發(fā)病1周內(nèi)入院，經(jīng)卒中單元治療，住院時間不超過3周出院患者。（3）既往無腦器質(zhì)性疾病和精神病史。（4）能定期來院或同意上門隨訪，愿意接受各項量表調(diào)查和評估。（5）患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有抑郁癥或卒中病史。（2）伴有失語、失用和認(rèn)知功能障礙不能配合檢查的情況。（3）年齡＞75歲。（4）初中以下文化程度者。（5）雙相情感障礙和精神病患者。（6）目前濫用酒精、藥物者和應(yīng)用精神活性藥物者。（7）心肝腎器質(zhì)性疾病患者。

1.5 干預(yù)方法 ESU組：卒中專家小組和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月定期進(jìn)行健康咨詢、體格檢查、康復(fù)指導(dǎo)，心理測評和干預(yù)治療。對照組：無卒中專家小組定期干預(yù)治療，出院后未進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和治療。

1.6 療效評定 腦卒中后抑郁患者分別于出院時、發(fā)病6月及12月時分別采用HAMD、NIHSS、ADL量表進(jìn)行評價。

1.6.1 神經(jīng)功能缺損評分：采用神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）評價。

1.6.2 日常生活能力（ADL）評價：采用Barthel指數(shù)（BI）評價。

1.6.3 漢密爾頓抑郁量表（HAMD－17）評分：總分＜8分為無抑郁，≥8分為輕度抑郁，≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)均數(shù)比較采用單因素方差分析，等級資料分析采用Ridit分析，以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 ESU社區(qū)康復(fù)對腦卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力的影響 2組患者出院時NIHSS評分、ADL評分無明顯差異（t＝0.222、0.440，P＞0.05）。在發(fā)病后6月及12月，2組患者NIHSS評分均逐漸降低（F＝62.054、37.279，P＜0.01），ADL評分逐漸改善（F＝82.061、47.530，P＜0.01），組內(nèi)各時間點比較有顯著性差異。發(fā)病6月、12月時，ESU組經(jīng)社區(qū)康復(fù)治療后NIHSS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－2.720、－3.007，P＜0.01），ADL評分較對照組也有顯著性差異（t＝3.196、3.179，P＜0.01）。結(jié)果表明：ESU組經(jīng)社區(qū)康復(fù)治療能夠進(jìn)一步改善腦卒中患者神經(jīng)功能和日常生活能力，見表1。

表1 2組間NIHSS、ADL、HAMD評分比較

2.2 ESU社區(qū)康復(fù)對腦卒中患者PSD的影響 2組患者出院時HAMD－17評分無明顯差異（t＝0.272，P＞0.05），抑郁程度比較也無明顯差異（u＝0.17，P＞0.05）。對照組發(fā)病6月時HAMD－17評分較出院時明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－2.475，P＜0.05），12月時評分較出院時無明顯改善（t＝0.272，P＞0.05），中度、重度抑郁病例數(shù)增加。ESU組發(fā)病6月時HAMD－17評分較出院時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.782，P＞0.05），12月時評分較出院時改善明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.042，P＜0.01）。中度、重度抑郁病例數(shù)減少，無抑郁患者病例數(shù)增多，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝2.17，P＜0.05）。

表2 2組患者PSD程度比較

3 討論

PSD發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要涉及三個方面：（1）腦血管?。ㄉ飳W(xué)機(jī)制）引起與精神和情緒活動關(guān)系密切的遞質(zhì)系統(tǒng)（如NE、DA、5－HT等）功能紊亂。（2）病后的系列困難，作為心理創(chuàng)傷的應(yīng)激因素，產(chǎn)生憂郁的情緒反應(yīng)（反應(yīng)學(xué)機(jī)制）。（3）患者病前性格（易感性）［2］。PSD是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)病率高，診斷率和干預(yù)治療比例較低，其發(fā)病率因評判方法和觀察人群不同而不同，為30%～70%，使用抑郁量表為評價標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病率較高。為避免主觀因素的影響，本研究以17項HAMD量表評價，腦卒中患者出院時抑郁發(fā)病率為55%左右，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道接近。

系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，PSD與卒中嚴(yán)重程度、殘障程度、認(rèn)知功能障礙、失語等因素有關(guān)。加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)注冊系統(tǒng)前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)PSD與卒中嚴(yán)重程度、嚴(yán)重殘障、更長的住院時間等有關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)，專業(yè)的卒中單元能提高PSD的識別和治療比例。Brown等［3］研究表明在出院2周、發(fā)病3月、12月時持續(xù)存在PSD與ADL有關(guān)。Farner L等［4］隨訪研究卒中康復(fù)單元194例患者發(fā)現(xiàn)病前較低的社會活動水平、嚴(yán)重的卒中、較差的整體功能能夠很好的預(yù)測PSD。這些研究提示，加強(qiáng)卒中后康復(fù)治療，改善患者ADL可以降低PSD的發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者出院后神經(jīng)功能均逐漸改善，日常生活能力提高，但對照組發(fā)病6月時HAMD評分較出院時明顯升高，發(fā)病12月時HAMD評分較出院時無明顯變化，發(fā)病6月和12月中重度抑郁患者明顯增加，而ESU組患者則表現(xiàn)為隨著神經(jīng)功能改善，日常生活能力提高，HAMD評分逐漸下降，抑郁患者人數(shù)減少，癥狀減輕，分析與ESU組患者獲得更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)與治療后神經(jīng)功能改善更顯著，以及獲得專業(yè)的心理咨詢與輔導(dǎo)而表現(xiàn)出不同的心理應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

研究表明，卒中后3～6個月、1a、2a社會支持的質(zhì)量與抑郁嚴(yán)重程度有關(guān)。FINNSTROKE研究［5］發(fā)現(xiàn)，卒中后生活在有社區(qū)活動地區(qū)的病人患PSD的人數(shù)要少于無社區(qū)活動的地區(qū)，這提示適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動（如集體心理治療、社區(qū)服務(wù)等）可以減少PSD的發(fā)生。Taylor－Piliae等研究發(fā)現(xiàn)在社區(qū)居住的卒中生存者中，生活質(zhì)量差、社會支持度低是抑郁嚴(yán)重程度的相關(guān)因素。提供和改善社會支持力度是預(yù)防和改善PSD的重要策略之一。ESU社區(qū)康復(fù)治療作為腦血管病卒中單元治療模式的延伸部分，除在卒中肢體功能康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用外，社區(qū)康復(fù)階段是卒中后抑郁發(fā)病的主要時期，ESU社區(qū)康復(fù)模式可以為患者提供更為全面的肢體康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、心理干預(yù)、社會和家庭支持、降低醫(yī)療費用，理論上可以降低卒中后抑郁的發(fā)病率，提高患者生存質(zhì)量，國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)ESU組患者神經(jīng)功能和卒中后抑郁狀態(tài)的持續(xù)改善，除了與規(guī)范的康復(fù)治療和心理干預(yù)有關(guān)外，社會支持程度也是一個重要的影響因素。充分的社會支持能夠顯著改善患者抑郁狀態(tài)，又能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

目前腦血管病病死率、致殘率高，國內(nèi)大中型城市已經(jīng)初步建立了各級卒中單元（卒中中心），康復(fù)體系也逐步完善，ESU模式建設(shè)平臺已經(jīng)建立，需要各卒中單元按照醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向，積極推進(jìn)ESU的運作，建立完善的腦血管病三級預(yù)防體系，促進(jìn)腦卒中患者的整體康復(fù)。本研究表明ESU社區(qū)康復(fù)能有效改善腦卒中患者神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，改善卒中后抑郁，ESU社區(qū)康復(fù)模式值得推廣。

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