湯少梁 蔣蘇苑

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京210029）

基于CO SO的國家基本藥物制度內(nèi)部控制模式研究

湯少梁 蔣蘇苑

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京210029）

基本藥物制度的實(shí)施管理與內(nèi)部控制理論具有一定的互通性。借鑒COSO內(nèi)部控制理論的精髓，本文確定了基本藥物制度的內(nèi)部控制目標(biāo)和要素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了基本藥物制度內(nèi)部控制模型，提出了完善基本藥物制度內(nèi)部控制的策略。

基本藥物制度；內(nèi)部控制要素；內(nèi)部控制模型

1 COSO內(nèi)部控制理論概述

1.1 內(nèi)部控制理論的發(fā)展

內(nèi)部控制理論是現(xiàn)代管理理論的重要組成部分，它是基于組織內(nèi)部管理的需要而產(chǎn)生的。內(nèi)部控制思想先后經(jīng)歷了內(nèi)部牽制制度、內(nèi)部控制制度、內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)和內(nèi)部控制框架四個(gè)階段。完善的內(nèi)部控制是進(jìn)一步強(qiáng)化組織內(nèi)部管理，確保組織資料完整性與真實(shí)性的必要保障。

1.2 COSO報(bào)告概述

COSO是美國虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)下屬的發(fā)起人委員會(huì) （The Committee of Sponsoring Organizations of The National Commission of Fraudulent Financial Reporting）的英文縮寫。它是1985年由美國會(huì)計(jì)協(xié)會(huì)、美國注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)、管理會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)、國際財(cái)務(wù)管理人員協(xié)會(huì)、內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)起并出資組成的民間組織，旨在探討財(cái)務(wù)報(bào)告中舞弊行為的根源，并尋求解決之道。兩年后，其贊助機(jī)構(gòu)成立COSO，專門研究?jī)?nèi)部控制問題。1992年9月，COSO發(fā)布《內(nèi)部控制整合框架》，簡(jiǎn)稱COSO報(bào)告[1]。

1.3 COSO對(duì)內(nèi)部控制理論的貢獻(xiàn)

COSO報(bào)告將內(nèi)部控制定義為由企業(yè)董事會(huì)、經(jīng)理階層和其他員工實(shí)施的，為營運(yùn)的效率效果、財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性、相關(guān)法令的遵循性等目標(biāo)的達(dá)成而提供合理保證的過程。COSO規(guī)定了內(nèi)部控制整合框架主要由五項(xiàng)要素構(gòu)成，即控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督與評(píng)價(jià)。它為組織的發(fā)展提供了一個(gè)廣泛的控制框架，使組織的內(nèi)部控制在內(nèi)容上不再局限于會(huì)計(jì)控制，而是拓展到管理層面，從一個(gè)更高、更系統(tǒng)化的角度給出了內(nèi)部控制的框架體系。COSO理論目前已被國際上很多企業(yè)應(yīng)用于內(nèi)部控制，特別是在對(duì)安全性要求較高的金融、保險(xiǎn)領(lǐng)域，并出現(xiàn)了向?qū)W校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等事業(yè)單位管理滲透的趨勢(shì)[2]。

2 基本藥物制度與內(nèi)部控制的互通性

2.1 基本藥物制度與內(nèi)部控制總體目標(biāo)的互通性

基本藥物制度推行的目標(biāo)是保證基本藥物的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性，保證基本藥物及時(shí)、足量、保質(zhì)的供應(yīng)，是滿足廣大群眾用藥需求的關(guān)鍵因素[3]。相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須不斷提高服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量，提升管理水平，實(shí)現(xiàn)供、需、管三方共同發(fā)展。這是基本藥物制度管理的目標(biāo)，也是內(nèi)部控制中要求體現(xiàn)營運(yùn)的效率效果的運(yùn)行目標(biāo)。

在基本藥物管理中，管理者需要真實(shí)、準(zhǔn)確的信息才能做出正確的決策。通過制度建設(shè)、組織體系建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)，管理者可掌握基本藥物遴選、生產(chǎn)、流通、配送、使用等環(huán)節(jié)的實(shí)際情況，從而減少虛假賬目等財(cái)務(wù)舞弊行為，防止假藥劣藥在市面上流通的現(xiàn)象出現(xiàn)。這與內(nèi)部控制中財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性，即信息目標(biāo)相吻合[2]。

實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生全部配備使用基本藥物，是建立國家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各地需根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療范圍和服務(wù)功能，在目錄內(nèi)配備藥品，并按規(guī)定比例使用基本藥物[4]?；舅幬镏贫仁歉鶕?jù)國家相關(guān)政策法規(guī)建立與運(yùn)行的，就體系內(nèi)部所涉及到的各個(gè)機(jī)構(gòu)和個(gè)人而言，都有明確的運(yùn)行條件與規(guī)章制度。這就體現(xiàn)了內(nèi)部控制中相關(guān)法律法規(guī)遵從性的規(guī)制目標(biāo)。

2.2 基本藥物制度與內(nèi)部控制體系內(nèi)容的互通性

基本藥物制度實(shí)施的內(nèi)容包括了基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)的有效運(yùn)行，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接[5]。這與內(nèi)部控制整合框架中的五項(xiàng)要素，即控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督與評(píng)價(jià)是互通的。信息與溝通對(duì)促進(jìn)政策制定者與實(shí)施者了解政策進(jìn)程、政策成效，推進(jìn)其繼續(xù)積極參與政策的實(shí)施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[6]。對(duì)基本藥物制度各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)的控制監(jiān)督也必不可少，通過對(duì)各地區(qū)基本藥物制度實(shí)施情況的調(diào)查分析，了解政策在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的運(yùn)行效果，從而汲取成功經(jīng)驗(yàn)，尋求問題所在，在不斷的監(jiān)督與改進(jìn)中完善基本藥物制度?；诖?，將內(nèi)部控制理論運(yùn)用于基本藥物制度的管理中對(duì)政策的運(yùn)行與推進(jìn)大有裨益[2]。

2.3 COSO內(nèi)部控制理論對(duì)基本藥物制度推行的指導(dǎo)意義

COSO報(bào)告第一次明確地闡述了內(nèi)部控制的制定與實(shí)施的責(zé)任問題，并強(qiáng)調(diào)了軟控制的作用，如企業(yè)文化、內(nèi)部控制意識(shí)等；還強(qiáng)調(diào)了管理層的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[7]。就基本藥物制度的管理工作而言，要想提高制度實(shí)施的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效能性、公平性，并不僅僅是衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，與之相關(guān)的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、社會(huì)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作人員、普通居民等利益相關(guān)者的行為都會(huì)影響到基本藥物制度的運(yùn)行效果。因此，運(yùn)用內(nèi)部控制的相關(guān)理論可以有效地指導(dǎo)基本藥物制度運(yùn)行體系的構(gòu)建，協(xié)調(diào)供、需、管三方的溝通與合作，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)間的相互監(jiān)督、相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的切實(shí)運(yùn)行與推廣。

3 基本藥物制度內(nèi)部控制要素分析

3.1 控制環(huán)境

控制環(huán)境是基本藥物制度實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。根據(jù)管理學(xué)相關(guān)理論，控制工作開展需要有三個(gè)前提條件，分別為計(jì)劃前提、組織機(jī)構(gòu)前提和信息溝通網(wǎng)絡(luò)前提?；舅幬镏贫鹊膬?nèi)部控制也應(yīng)基于這三個(gè)前提實(shí)施環(huán)境控制。

首先，應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家衛(wèi)生政策和新醫(yī)改的相關(guān)要求，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等實(shí)際情況制定適宜的基本藥物制度推廣計(jì)劃，為內(nèi)部控制工作提供依據(jù)。其次，在管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部，要明晰各部門的分工、責(zé)任與權(quán)利的分配，通過規(guī)章制度對(duì)人員的行為進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)，避免出現(xiàn)職責(zé)不清、權(quán)力交叉等問題。再次，基本藥物制度的推行涉及到衛(wèi)生行政部門、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)等多個(gè)部門，應(yīng)在各機(jī)構(gòu)之間建立良好的信息溝通網(wǎng)絡(luò)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

基本藥物作為人民群眾衛(wèi)生需要中最基本、最重要、最必不可少的一部分藥物，從最初的遴選環(huán)節(jié)到居民的使用環(huán)節(jié)，都存在著不同的風(fēng)險(xiǎn)。例如，基本藥物的集中招標(biāo)采購過程會(huì)面臨部分藥企壟斷的風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)間的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)還可能導(dǎo)致需要的基本藥物缺貨，引發(fā) “斷檔”風(fēng)險(xiǎn)。如何保證在藥品生產(chǎn)企業(yè)有利可圖的前提下，提供居民負(fù)擔(dān)得起的基本藥物，并形成良好的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，是基本藥物制度內(nèi)部控制所面臨的一大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題。

而基本藥物制度內(nèi)部控制中最重要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)藥品安全的管理評(píng)估，衛(wèi)生監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)藥品從研發(fā)到生產(chǎn)、銷售到使用的整個(gè)生命周期進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，將基本藥物的安全風(fēng)險(xiǎn)降到最低[8]。其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容還包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)等。

3.3 控制活動(dòng)

基本藥物制度的實(shí)施實(shí)際上是一個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行，包含了遴選、生產(chǎn)、定價(jià)、流通、使用、補(bǔ)償、監(jiān)督七個(gè)環(huán)節(jié)。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，應(yīng)對(duì)這些環(huán)節(jié)開展相應(yīng)的控制活動(dòng)，保證基本藥物制度的順利運(yùn)行。根據(jù)COSO內(nèi)部控制理論，控制活動(dòng)可以分為前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制和反饋控制[2]。

基本藥物制度控制活動(dòng)的前饋控制包含了組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、內(nèi)部控制制度建設(shè)、管理人員隊(duì)伍建設(shè)和內(nèi)部控制理念的培訓(xùn)與宣傳，涉及遴選、生產(chǎn)、定價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)場(chǎng)控制是在基本藥物制度運(yùn)行過程中，管理者對(duì)正在開展的活動(dòng)給予監(jiān)督、指導(dǎo)，以保證其按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行，主要涉及基本藥物的流通和使用環(huán)節(jié)。反饋控制可以幫助管理者更好地把握基本藥物制度的發(fā)展規(guī)律，涉及基本藥物的補(bǔ)償和監(jiān)督環(huán)節(jié)。通過對(duì)上年各地區(qū)基本藥物制度的實(shí)施情況進(jìn)行分析，為本年度統(tǒng)籌模式、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償范圍的確定提供依據(jù)。

3.4 信息與溝通

基本藥物制度的管理與推廣離不開信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)和各利益相關(guān)者之間的互動(dòng)溝通。根據(jù)基本藥物系統(tǒng)各環(huán)節(jié)的需要，衛(wèi)生部門應(yīng)建立公開的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，公布相關(guān)政策，并即時(shí)更新信息，實(shí)現(xiàn)政府與企業(yè)、政府與公眾、企業(yè)與公眾三者間的信息共享和互動(dòng)交流。藥品生產(chǎn)流通企業(yè)應(yīng)建立起基本藥物的集中采購信息系統(tǒng)，以規(guī)范基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)和流通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部則需建立能夠全面反映基本藥物配備、使用、補(bǔ)償?shù)惹闆r的信息系統(tǒng)，完善基本藥物制度的運(yùn)行與管理。

3.5 監(jiān)督與評(píng)價(jià)

通過實(shí)施監(jiān)督與評(píng)價(jià)，能夠客觀地認(rèn)識(shí)基本藥物制度的實(shí)施效果及內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。藥品不同于其他物品，其質(zhì)量的優(yōu)劣、能否及時(shí)供應(yīng)直接影響著人民群眾的健康，因此必須實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管與控制。對(duì)基本藥物制度的評(píng)價(jià)主要是依靠衛(wèi)生部門調(diào)查各地區(qū)基本藥物的實(shí)施情況以及企業(yè)和公眾的反饋，來判斷制度的推行是否達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，分析存在的問題，從而對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行及時(shí)的修改補(bǔ)充，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)實(shí)施一定的協(xié)調(diào)整改，促進(jìn)基本藥物制度的不斷完善。

4 基本藥物制度內(nèi)部控制模型的構(gòu)建

圖1 基本藥物制度內(nèi)部控制模型

根據(jù)我國基本藥物制度運(yùn)行所涉及的環(huán)節(jié)與影響其實(shí)施情況的各種因素，借鑒COSO理論，結(jié)合內(nèi)部控制的目標(biāo)和要素，構(gòu)建基本藥物制度內(nèi)部控制模型，見圖1。

該模型包含4個(gè)主要方面，分別為內(nèi)部控制目標(biāo)系統(tǒng)、內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)、內(nèi)部控制協(xié)調(diào)系統(tǒng)和內(nèi)部控制診斷系統(tǒng)。內(nèi)部控制中涵蓋供、需、管三方，包含信息目標(biāo)、運(yùn)行目標(biāo)及規(guī)制目標(biāo)；內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)包含控制環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩個(gè)要素；內(nèi)部控制協(xié)調(diào)系統(tǒng)主要涉及控制活動(dòng)要素；內(nèi)部控制診斷系統(tǒng)則包含信息與溝通、監(jiān)管與評(píng)價(jià)兩個(gè)要素。在此基礎(chǔ)上又建立了基本藥物制度的激勵(lì)、制約和保障機(jī)制，形成螺旋式上升的管理循環(huán)，為提高基本藥物制度的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效能性、公平性提供政策指導(dǎo)[2]。

5 完善基本藥物制度內(nèi)部控制的策略

5.1 激勵(lì)機(jī)制

為提高基本藥物的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營，政府應(yīng)逐步提高對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政預(yù)算投入。通過制定指標(biāo)定期對(duì)資金的使用情況進(jìn)行績(jī)效考核，對(duì)積極實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)予以獎(jiǎng)勵(lì)或表彰[9]。政府還應(yīng)當(dāng)為購買基本藥物的患者提供更優(yōu)惠的藥費(fèi)報(bào)銷政策，增強(qiáng)其使用基本藥物的意愿，從而起到向大眾推廣基本藥物制度的作用。

COSO理論特別強(qiáng)調(diào)“人”在內(nèi)部控制中的作用。相關(guān)部門應(yīng)健全基本藥物制度的人才選拔機(jī)制，定期對(duì)基本藥物管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化其內(nèi)部控制意識(shí)。通過實(shí)施績(jī)效考核制度，不斷提高其專業(yè)素養(yǎng)和管理素質(zhì)，激勵(lì)其主動(dòng)參與并落實(shí)基本藥物制度的內(nèi)部控制[2]。

5.2 約束機(jī)制

基本藥物制度作為國家藥物方針政策的基礎(chǔ)，加強(qiáng)其法律性、規(guī)范性才能保證它的有效實(shí)施和制約作用。國家立法機(jī)關(guān)應(yīng)將基本藥物制度納入醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系，明確政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)第三方、社區(qū)及個(gè)人在基本用藥中的權(quán)利和義務(wù)。通過對(duì)基本藥物的研制、生產(chǎn)、流通、使用全過程實(shí)施行政監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)法律層面上的定型化和具體化，保障基本藥物制度在推行過程中真正具有制約與導(dǎo)向的權(quán)威性[10]。此外，還需建立和完善藥品監(jiān)測(cè)體系和價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，基本藥物制度才能切實(shí)、有效地發(fā)揮作用。

5.3 保障機(jī)制

為保障基本藥物制度健康運(yùn)行，管理人員必須加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，積極建立暢通的信息溝通渠道，方便控制信息與反饋信息在供、需、管三方及機(jī)構(gòu)內(nèi)部得到快速有效的傳播。通過構(gòu)建信息溝通網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，既能實(shí)現(xiàn)基本藥物信息的交流傳播，使藥品安全問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決，又能為公眾提供查詢信息和學(xué)習(xí)知識(shí)的渠道。同時(shí)，一個(gè)先進(jìn)的信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)管資源綜合利用，減少行政成本，從而提高基本藥物監(jiān)管透明性和行政效率。

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Research on the Internal Control Model of National Essential Medicine System Based on the COSO Theory

Tang Shaoliang，Jiang Suyuan （The Institute of Economic Management of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210029，China）

The implementation and management of the national essential medicine system and the internal control theory have certain interoperability.Drawing on the essence of the COSO internal control theory，this essay defined the objectives and the elements of internal control of the national essential medicine system.On this basis the internal control model of the national essential medicine system was established and the strategies were proposed to improve the internal control of the national essential medicine system.

National Essential Medicine System；Internal Control Elements；Internal Control Model

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.07.003

2012-11-16）

2011年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（11YJA630112），江蘇省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（07SJD630061）

湯少梁，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：基本藥物政策研究、衛(wèi)生政策研究、衛(wèi)生事業(yè)管理。通訊作者：E-mail：tangshaoliang@126.com

蔣蘇苑，女，在讀碩士。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：jiangsy228@163.com