李豪剛，劉海輝，陳家滿，李興榮，楊昌云，郭學(xué)軍

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華人民醫(yī)院放射科(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院放射科)，深圳 518109

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院放射科，深圳 518036

患者 女，30歲。清宮術(shù)時術(shù)者突然感到有脫空感，失去宮壁阻力，發(fā)覺所用器械進(jìn)入宮腔的深度明顯超過檢查時所估計的宮腔深度。術(shù)后1 d，腹痛及肛門墜脹感伴發(fā)熱，盆腹部壓痛，體溫38.6 ℃。實驗室檢查：白細(xì)胞18.3×109/ L，中性粒細(xì)胞80%。懷疑子宮穿孔。B超疑子宮穿孔伴漿膜層組織嵌頓，不排除大網(wǎng)膜及脂肪垂吸入宮腔嵌頓于子宮前壁。

MRI 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)MR掃描儀。采用冠狀面、矢狀面及橫軸面掃描?？焖俜崔D(zhuǎn)恢復(fù)序列(TIRM) T1WI (TE 22 ms,TR 5330 ms,TI 130 ms)，擾相梯度回波序列(FLASH)2D T1WI (TE 7.15 ms,TR 220 ms)，半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE) T2 (TE 85 ms，TR 1000 ms)，F(xiàn)OV 260 mm×380 mm～320 mm×380 mm,矩陣135×320～256×360。MRI表現(xiàn)：(1)子宮前壁近宮底的子宮壁不連續(xù)，鄰近腸管與缺損部子宮緊貼、粘連；(2)子宮內(nèi)壁厚薄不均；(3)雙側(cè)附件區(qū)有小囊狀長T1、長T2信號影，為卵泡或囊腫；(4)陶氏腔積液。MRI診斷：子宮前壁穿孔并鄰近網(wǎng)膜及腸管粘連，子宮肌壁及宮腔內(nèi)未見網(wǎng)膜、系膜及腸管嵌頓(圖1)。

圖1 A：TIRM T1WI矢狀面示子宮后傾角度增大，子宮體前頂壁條狀低信號穿孔，周圍條片狀中等信號為粘連組織；B：矢狀面， FLASH 2D T1WI示子宮前壁穿孔呈條狀低信號，C：橫軸面與圖1B同序列穿孔指向前方；D：軸面HASTE T2示穿孔道呈條狀高信號；E：矢狀面HASTE T2示條狀高信號穿孔，陶氏腔積液Fig.1 1:TIRM T1WI sagittal plane shown uterus backward angle increases,the uterine body before the strip low signal perforated top wall,the surrounding strip sheet intermediate signal adhesions organizations.B:Sagittal,FLASH 2D T1WI shows uterinewall perforation was strip low signal the C:horizontal axis surface in figure 1B sequence perforation point forward.D:The axial plane HASTE T2 shows perforation road was strip high signal.E:Sagittal HASTE T2 shows a strip of high signal perforationDow effusion.

討論

子宮穿孔是人流術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如穿孔伴有盆腹部臟器損傷，如大網(wǎng)膜、腸系膜和結(jié)腸損傷，盆腔積液積血，引發(fā)腹膜炎等可危及患者生命。早期及時準(zhǔn)確的診斷，為臨床選擇保守治療、手術(shù)治療或腹腔鏡治療方法具有重要意義，傳統(tǒng)影像檢查方法常常采用腹盆部超聲、宮腔內(nèi)超聲、彩色多譜勒檢查，用來判斷是否穿孔、宮腔及肌壁間異常、宮旁臟器損傷和出血，X線腹部透視或立位腹平片檢查有無氣腹。子宮穿孔與宮內(nèi)殘留、子宮小肌瘤伴鈣化、節(jié)育器嵌頓和剖腹產(chǎn)切口較易進(jìn)行鑒別，前二者經(jīng)彩色多普勒超聲(CDFI)檢查有異常彩色血流，節(jié)育器出現(xiàn)強回聲，而剖宮產(chǎn)切口瘢痕無異常血流。但本例超聲檢查懷疑子宮穿孔處漿膜層周圍組織嵌頓，不排除大網(wǎng)膜及脂肪垂吸入宮腔嵌頓于子宮前壁。MRI表現(xiàn)為子宮后傾角度增大，子宮前壁條狀異常低信號(圖1b～c)、高信號(圖1d，e)，穿孔外緣與呈管狀和條片狀高、低信號的組織粘連(圖1b)。診斷為子宮前壁穿孔，合并腸系膜粘連包裹。因MRI多序列、多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率高，部分的特殊組織訂正能力(脂肪組織在抑脂或壓脂序列呈低信號，纖維組織或瘢痕于各序列均呈低信號)的優(yōu)勢，排除了瘢痕子宮及臨床懷疑穿孔處腸系膜或大網(wǎng)膜嵌頓[3]，后者是一種更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，大網(wǎng)膜長時間嵌頓，將導(dǎo)致壞死，引發(fā)急性腹膜炎和敗血癥，甚至有生命危險。該患者經(jīng)MRI明確診斷后，臨床采用宮縮劑、抗生素等保守治療半月后痊愈出院，避免了不必要的剖腹探查術(shù)或腹腔鏡子宮穿孔修補術(shù)。通過本病例的回顧，當(dāng)臨床疑子宮穿孔及其合并癥，超聲及X線檢查診斷依據(jù)不充分時，利用MRI求證是可行的選擇。

[References]

[1]Le J.Obstetrics and gynecology.Beijing:People’s Health Publishing House,2008:374.樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:374.

[2]Chen LH,Lai SF,Lee WH,et al.Uterine Perforation during elehive first trimester aboition:a 13 -year review.Singapore Med J,1995,36(1):63.

[3]Wang YJ,Zhou LQ.Uterine perforation omentum incarcerated one cases of Medical Imaging,2011,21 (4):568.王婭菊,周麗瓊.子宮穿孔大網(wǎng)膜嵌頓1例.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(4):568.