鄧愷飛，黎世瑩，2，秦志強(qiáng)，劉寧國(guó)，鄒冬華，陳憶九，黃平

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032）

人體死亡后血液中生化指標(biāo)的變化

鄧愷飛1，黎世瑩1，2，秦志強(qiáng)1，劉寧國(guó)1，鄒冬華1，陳憶九1，黃平1

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032）

目的測(cè)定人體死亡后血液中生化指標(biāo)的變化并進(jìn)行分析。方法收集81例交通事故死亡后尸體鎖骨下靜脈血樣，并采用羅氏cobas?c311全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血液中肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL）、腎功能（UA、Cr）、心功能（CK、CK-MB、LDH）、電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-）以及葡萄糖（GLU）13項(xiàng)生化指標(biāo)的變化，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行描述性分析。結(jié)果生化指標(biāo)中ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、K+數(shù)值較活體正常參考值高、波動(dòng)幅度較大。TBIL、DBIL、UA、Cr、Na+、Cl-、GLU數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定、波動(dòng)幅度較小。結(jié)論人體死亡后血液生化指標(biāo)中肝功能、腎功能、心功能、電解質(zhì)以及葡萄糖等指標(biāo)易受溶血、自溶等因素影響，表現(xiàn)為生化指標(biāo)升高明顯，尤以酶類(lèi)為著，且標(biāo)準(zhǔn)差較大。

法醫(yī)病理學(xué)；死后變化；血液；生化指標(biāo)

近幾年來(lái)，死后生化檢驗(yàn)在日常法醫(yī)病理學(xué)檢案中變得越來(lái)越重要。通過(guò)對(duì)尸體中血液、尿液、玻璃體液、腦脊液、心包液以及滑膜腔液等體液進(jìn)行生化檢測(cè)分析能夠有效地提供包括死亡原因、死亡過(guò)程等法醫(yī)檢案中重要的信息。特別是涉及某些不具備典型病理學(xué)和形態(tài)學(xué)特征的復(fù)雜死因情況下，死后生化檢驗(yàn)?zāi)軌蛴兄诖_定死亡原因。根據(jù)死后尸體化學(xué)變化來(lái)推斷生前疾病、死亡原因是近年來(lái)法醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容之一，其研究有助于了解生前疾病狀況、疾病嚴(yán)重程度等，幫助查明病變、鑒定死亡原因，在法醫(yī)學(xué)方面具有重要意義。

本研究通過(guò)對(duì)人體死后血液中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）、葡萄糖（glucose，GLU）13項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，探討其死后變化規(guī)律，以期為建立死后生化指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料庫(kù)積累數(shù)據(jù)，確立人體死后血液中生化檢測(cè)值的范圍。

1 材料與方法

1.1 材料

收集81例2012年交通事故死亡后尸體鎖骨下靜脈血樣各5 mL，均于死后48 h內(nèi)采集。其中女性36例，男性45例。

1.2 方法

每份血樣經(jīng)Eppendorf 5702型離心機(jī)，以離心半徑13cm，4000r/min，離心5min后分離上清液，使用羅氏cobas?c311型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血液中肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL）、腎功能（UA、Cr）、心功能（CK、CK-MB、LDH）、電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-）以及葡萄糖（GLU）13項(xiàng)生化指標(biāo)的含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

尸體血液中13項(xiàng)生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。從表1中可以看出血液中ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、K+數(shù)值明顯升高，TBIL、DBIL、UA、Cr、Na+、Cl-、GLU數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定、波動(dòng)幅度較小。

表1 81例尸體血液中13項(xiàng)生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果（n=81）

3 討論

受人體死后自溶和其他因素的影響，尸體血液及其他體液發(fā)生一系列化學(xué)變化，被稱為死后化學(xué)變化或尸體化學(xué)[1]，其中受溶血因素影響最大。溶血分為體外溶血和體內(nèi)溶血。死后溶血主要是體內(nèi)溶血。體內(nèi)溶血的機(jī)制為人死后血液處于血管內(nèi)，由于血液循環(huán)的停止，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞缺氧，引起組織個(gè)體的自溶和細(xì)胞的破裂從而使其中某些細(xì)胞內(nèi)成分被釋放出來(lái)。紅細(xì)胞中含有大量的酶（如ALT、AST、LDH）和離子（如K+）等，當(dāng)紅細(xì)胞被破壞后，伴隨著細(xì)胞內(nèi)液釋放到血清中，使這些酶及離子的濃度增高，造成檢測(cè)指標(biāo)的升高。同時(shí)組織液位于血管周?chē)慕M織中，由于血管內(nèi)外濃度差和通透性的作用使其透過(guò)血管壁進(jìn)入血管內(nèi)，與血液相混合從而促進(jìn)死后溶血。

3.1 肝功能

肝代謝功能包括氨基酸、碳水化合物、脂類(lèi)、維生素的合成過(guò)程，也包括血清蛋白合成、毒素解毒、分泌內(nèi)外源性廢物進(jìn)入膽汁等。在肝細(xì)胞中ALT較多，當(dāng)肝受損時(shí)此酶釋放入血清使含量增加。紅細(xì)胞內(nèi)ALT含量是血漿的7倍[2]。因此溶血后ALT含量測(cè)定值增高主要來(lái)源于紅細(xì)胞內(nèi)ALT的大量釋放。

肝中的AST廣泛存在于組織細(xì)胞中，血清中較少。有學(xué)者指出人紅細(xì)胞中的AST是血清中的38倍[3]。當(dāng)標(biāo)本溶血時(shí)，紅細(xì)胞中含量較高的酶釋放到血清中勢(shì)必引起血清中AST活性的升高，從而使溶血標(biāo)本的結(jié)果明顯高。與ALT相比，溶血標(biāo)本對(duì)AST影響較大。

膽紅素水平死后輕微升高，黃疸個(gè)體死后升高值相對(duì)較小，不受死前黃疸程度影響[4-5]。Uemura等[6]還研究了164例解剖案例血清（分別來(lái)自左心、右心和股靜脈）TBIL含量情況，發(fā)現(xiàn)TBIL呈時(shí)間依賴性升高，且股靜脈血清被認(rèn)為是最合適的樣本來(lái)源。但是Novros等[7]研究認(rèn)為血液中的血紅蛋白能將膽紅素氧化成膽綠素使血清膽紅素降低。

本實(shí)驗(yàn)分別對(duì)ALT、AST、TBIL、DBIL進(jìn)行了檢測(cè)。從中可以看出，AST波動(dòng)幅度和標(biāo)準(zhǔn)差都比較大，ALT略小于AST，這與溶血后細(xì)胞中的酶釋放到血液中有直接的關(guān)系。而TBIL和DBIL都在臨床正常范圍，與Uemura等[6]的研究結(jié)果不一致?？紤]由于本實(shí)驗(yàn)的血樣都采集于死后48h內(nèi)，且沒(méi)有做與死亡時(shí)間相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，所以TBIL和DBIL的兩項(xiàng)生化指標(biāo)是否受到死后超生反應(yīng)的影響抑或隨著死亡時(shí)間的延長(zhǎng)而緩慢的升高都需進(jìn)一步的研究。

3.2 腎功能

死后Cr在玻璃體液和腦脊液中穩(wěn)定存在[8]。Zhu 等[9-11]比較分析了血清（分別取自右心、左心、鎖骨下靜脈和髂外靜脈）和心包液中的尿素氮、Cr和UA水平，在最初的395例解剖案例中發(fā)現(xiàn)機(jī)械性窒息和溺水案例中的UA，尤其是取自右心的血清UA升高明顯，提示了掙扎或者抽搐致缺氧性骨骼肌損傷與急性死亡后的高尿酸血癥息息相關(guān)。在第二批409個(gè)解剖案例中，比較了血清和心包液中尿素氮、Cr和UA水平。由于心包液物質(zhì)交換更慢，心包液中檢測(cè)到的尿素氮、Cr和UA更能提示死前存在持續(xù)性代謝紊亂。在第三批556個(gè)解剖案例中，比較了血清和心包液中尿素氮、Cr和UA水平的差別，發(fā)現(xiàn)心包液中上述水平的改變要在血清改變幾小時(shí)后才明顯，因此心包液檢測(cè)到上述濃度的改變可能提示了幾小時(shí)的存活期。本實(shí)驗(yàn)測(cè)定了血清中UA和Cr的水平，UA處于正常范圍之內(nèi)，而Cr略微升高。Cr屬于人體肌肉中的代謝產(chǎn)物，劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)造成指標(biāo)的升高?？紤]實(shí)驗(yàn)樣本均為交通事故死后血樣，是否與交通事故受傷后機(jī)體的肌肉運(yùn)動(dòng)或經(jīng)醫(yī)院救助而引起輕微的升高，有待進(jìn)一步探討。

3.3 心功能

Pérez-Cárceles等[12]報(bào)道心源性猝死者平均CKMB含量為857.9 ng/mL，而非心源性猝死者CK-MB含量為116.4ng/mL。眾所周知，紅細(xì)胞中不含CK和CK-MB，但含有大量腺苷酸激酶（adenylate kinase，ADK），此物質(zhì)能直接參與CK的第二步反應(yīng)。在沒(méi)有CK的情況下，ADK可以直接與葡萄糖-6磷酸反應(yīng)在腺苷二磷酸作用下，經(jīng)葡萄糖-6磷酸脫氫酶催化使煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD）還原至NADH從而引起血清CK、CKMB升高。從上述反應(yīng)中可以得知即使血清中不含CK，溶血中的ADK也能直接參與反應(yīng)[13]。

LDH是一種糖酵解酶，可催化乳酸脫氫生成丙酮酸，存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，其中以腎含量較高。LDH受溶血的影響最大，因紅細(xì)胞和血小板中含有豐富的LDH，紅細(xì)胞LDH的含量是血漿的180倍[14]。本實(shí)驗(yàn)測(cè)定的心功能指標(biāo)均值明顯升高，Pérez-Cárceles等[12]報(bào)道的檢測(cè)均值、區(qū)間范圍更大。因CK、CK－MB、LDH 3項(xiàng)指標(biāo)均屬酶類(lèi)物質(zhì)，且死后酶類(lèi)是最為活躍的物質(zhì)之一，所測(cè)結(jié)果的波動(dòng)幅度最為顯著，且標(biāo)準(zhǔn)差較大。結(jié)果顯示，死后3項(xiàng)指標(biāo)的升高與死后組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、生化物質(zhì)釋放放入血有關(guān)。但考慮到交通事故常伴隨瀕死期應(yīng)激狀態(tài)、機(jī)體大出血及骨骼肌的損傷，骨骼肌損傷可直接導(dǎo)致CK 和CK-MB升高，這些因素都可使心臟強(qiáng)烈收縮引起心肌損害，最終導(dǎo)致檢測(cè)指標(biāo)明顯升高。

3.4 電解質(zhì)

紅細(xì)胞中K+比血漿中K+濃度高出19倍，Na+在紅細(xì)胞中濃度為血漿的1/40，Cl-是細(xì)胞外液的主要陰離子，占細(xì)胞外液陰離子總量的67%，只有少量分布在細(xì)胞內(nèi)液并存在于分泌Cl-的細(xì)胞內(nèi)，因此發(fā)生溶血時(shí)對(duì)K+影響顯著，對(duì)Na+、Cl-影響甚微[15]。這些改變主要是細(xì)胞缺氧效應(yīng)，因?yàn)槿毖踉黾恿思?xì)胞膜和血管壁的通透性，也降低了ATP儲(chǔ)存量，從而破壞了生理情況下細(xì)胞膜內(nèi)外的電解質(zhì)濃度梯度。這些因素導(dǎo)致了細(xì)胞內(nèi)外液和電解質(zhì)的融合，并引起死后樣本中電解質(zhì)含量的改變。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這點(diǎn)，受自溶、溶血等因素的干擾，電解質(zhì)中的K+升高明顯，Na+和Cl-升高不明顯。

3.5 葡萄糖

在臨床實(shí)踐中，血糖和糖化血紅蛋白是診斷糖代謝紊亂的主要生化標(biāo)志物。在法醫(yī)病理鑒定實(shí)踐中，由于死后糖酵解持續(xù)存在導(dǎo)致血糖持續(xù)波動(dòng)，且由于死前往往伴隨瀕死期的痛苦過(guò)程以及心肺復(fù)蘇過(guò)程，導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌增加，進(jìn)而動(dòng)員肝糖原分解，并將GLU釋放入血，這些都是死后血糖水平不穩(wěn)定的原因。鑒于此，玻璃體液以及腦脊液中的GLU可能更能反映死前血糖濃度[16]。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的GLU平均值屬于正常范圍之內(nèi)，但由于個(gè)別極端值的存在導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差較大，對(duì)客觀反映GLU的變化水平有一定影響。

4 總結(jié)

死后不同的血液生化值有其獨(dú)特的變化規(guī)律，各生化指標(biāo)不同程度受到尸體腐敗的影響，由于死后組織細(xì)胞發(fā)生自溶，使得組織細(xì)胞中所含化學(xué)成分外溢，給檢測(cè)帶來(lái)困難。一方面檢測(cè)指標(biāo)在不同的死亡原因（如溺死、高墜死、電擊死或高溫?zé)赖龋┫率墉h(huán)境溫度、溶血時(shí)間、是否經(jīng)過(guò)搶救以及尸體存放條件的限制等外界因素的干擾，對(duì)結(jié)果均會(huì)造成影響。另一方面，如超生反應(yīng)的存在，使死后一定時(shí)間機(jī)體組織內(nèi)各種物質(zhì)含量基本穩(wěn)定。Henssge等[17]曾指出，超生反應(yīng)的基礎(chǔ)是生命代謝在死后繼續(xù)進(jìn)行直到代謝底物耗竭為止。不同的組織細(xì)胞有著長(zhǎng)短不同的超生反應(yīng)期，并受多種因素的影響，尤其是環(huán)境溫度。環(huán)境溫度高，組織細(xì)胞內(nèi)各種水解酶活性強(qiáng)，超生期變短，自溶快，組織細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)包括酶的降解加速[18]。在這些內(nèi)在因素直接或間接地影響下會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的不穩(wěn)定。

近年來(lái)，由于科學(xué)技術(shù)及檢測(cè)儀器的發(fā)展進(jìn)步，有學(xué)者重新認(rèn)識(shí)到血液生化值的檢測(cè)對(duì)診斷生前疾病和鑒定死亡原因的重要性。死后化學(xué)過(guò)去主要用于確定死亡原因，描述代謝紊亂案例的代謝情況，在有或者沒(méi)有形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)時(shí)能借此解釋死亡原因。目前死后生化不僅能被用于確定死亡原因，還能用于解釋死亡原因，支持并佐證形態(tài)學(xué)和毒物分析的結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的是，一方面，死后化學(xué)需要像影像學(xué)、組織學(xué)和毒物分析學(xué)一樣，納入法醫(yī)學(xué)常規(guī)檢查，綜合利用這些生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果和臨床數(shù)據(jù)加以分析，以提高死因鑒定質(zhì)量。另一方面，死后化學(xué)在使用時(shí)要謹(jǐn)慎。沒(méi)有生前史，組織學(xué)、影像學(xué)、毒理學(xué)以及大體檢查結(jié)果，僅死后化學(xué)的結(jié)果毫無(wú)意義。死后化學(xué)毫無(wú)疑問(wèn)是法醫(yī)病理學(xué)家最重要的輔助性檢查手段之一，不應(yīng)僅被用于死亡原因的判斷，也可以推廣應(yīng)用于死亡過(guò)程中的病理生理機(jī)制研究。同時(shí)，如何能規(guī)范的建立一個(gè)死后生化值分類(lèi)管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，確立死后血液生化指標(biāo)的檢測(cè)范圍并且區(qū)分不同死亡死因、死亡時(shí)間生化指標(biāo)的區(qū)別，從死后生化的角度給法醫(yī)病理檢案提供一些信息，是我們進(jìn)一步研究的方向。

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Changes of Postmortem Human Blood Biochemical Indexes

DENG Kai-fei1,LI Shi-ying1,2,QIN Zhi-qiang1,LIU Ning-guo1,ZOU Dong-hua1,CHEN Yi-jiu1,HUANG ping1
（1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China;2.Department of Forensic Medicine,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200032,China）

ObjectiveTo investigate and analyze the changes of postmortem human biochemical indexes.MethodsSubclavian venous blood samples were collected from 81 cases of traffic fatalities.Thirteen blood biochemical indexes including liver function（ALT,AST,TBIL and DBIL）,renal function（UA and Cr）,cardiac function（CK,CK-MB and LDH）,electrolytes（K+,Na+and Cl-）,and glucose（GLU）were tested by Roche cobas?c311 automatic biochemical analyzer.The descriptive analysis was made by SPSS 17.0 statistical software.ResultsThe values of ALT,AST,CK,CK-MB,LDH and K+were higher than normal reference values with more fluctuations.The values of TBIL,DBIL,UA,Cr,Na+,Cl-and GLU were relatively stable with less fluctuations.ConclusionThe postmortem human blood biochemical indexes of liver function,renal function,cardiac function,electrolytes and glucose could be affected by the factors,especially hemolysis and autolysis.The biochemical indexes,particularly enzymes,increased significantly with higher standard deviation.

forensic pathology;postmortem changes;blood;biochemical indexes

DF795.1

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.002

1004-5619（2013）06-0405-04

2012-10-16）

（本文編輯：張建華）

上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（13DZ2271500）

鄧愷飛（1984—），男，上海人，技師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：cafe.deng@gmail.com

黃平，男，博士，副研究員，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：huangpingifs@gmail.com