冉聃，范利華，程亦斌，夏晴，高東

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063）

產癱患兒臂叢神經(jīng)損傷法醫(yī)學鑒定1例

冉聃，范利華，程亦斌，夏晴，高東

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063）

法醫(yī)學；臂叢神經(jīng)損傷；產癱

1 案例

1.1 簡要案情

王某，女，5歲。2007年12月29日出生時，由于某縣婦幼保健所在接生過程中操作不慎，使王某右臂叢神經(jīng)損傷。現(xiàn)王某母親將某縣婦幼保健所訴至法院，法院委托本鑒定中心對王某醫(yī)療損害后的傷殘等級及護理期、營養(yǎng)期進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某縣婦幼保健所病史

2007年12月29日分娩記錄：孕9+月，估計胎兒體質量為4400g，由于胎兒巨大，經(jīng)陰道分娩有一定困難，但家屬及產婦要求自然分娩。在分娩過程中，胎頭娩出后，胎頸回縮，胎兒頦部緊壓會陰，造成胎肩娩出受阻，立即會診，用屈大腿法、壓前肩法助產失敗，后以旋肩法助娩成功，胎兒體質量4300g，握持反射、擁抱反射均存在。

1.2.2 某附屬兒科醫(yī)院病史

2008年4月22日，王某因“產后右上肢活動受限近4月”之代主訴入院。查體：右肩關節(jié)外展受限，右肘關節(jié)屈曲受限，右腕關節(jié)伸屈受限。肌電圖（electromyography，EMG）檢查示：右臂叢神經(jīng)損傷（累及上、中、下干）。診斷：右側產癱。于4月23日行右臂叢神經(jīng)探查術，術中在其右鎖骨上臂叢見蒼白、質硬神經(jīng)瘤，經(jīng)行副神經(jīng)至臂叢上干前股移位修復，于4月25日出院。

2008年10月14日至10月17日，王某第二次入院。查體：右肩關節(jié)前屈90度，外展、水平位外旋受限，右肘關節(jié)屈、伸受限，右手屈指可。于10月15日行右臂叢神經(jīng)鎖骨下+橈神經(jīng)松解術。

2009年5月20日至5月23日，王某第三次入院。查體：右肩關節(jié)上舉受限，右肘、腕關節(jié)屈伸受限，右手指活動受限。于5月21日行右肩外展功能重建術，術中行背闊肌大圓肌至岡上肌移位。

2012年12月26日，EMG診斷意見：右側臂叢神經(jīng)損傷修復術后，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配肌募集反應呈單純相，運動神經(jīng)傳導速度及復合肌肉動作電位波幅較前改善；腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)支配肌募集反應呈單純相，復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅較前改善；肌皮神經(jīng)-肱二頭肌募集反應呈單純相，刺激引出復合肌肉動作電位波幅；橈神經(jīng)-伸指總肌募集反應量少量肌肉運動單位（motor unit，MU）電位，刺激引出復合肌肉動作電位波。

1.2.3 兩次肌電圖及臨床檢查比較

通過對比2008年與2012年兩次EMG檢查，可以發(fā)現(xiàn)各組肌群是否存在失神經(jīng)電位及有無MU和CMAP與其所支配的關節(jié)活動存在一定的關系（表1）。

表1 兩次臂叢神經(jīng)的EMG及臨床表現(xiàn)

1.3法醫(yī)學檢驗

由家長抱入檢查室，神清，檢查合作。右頸部、肩部、上臂遺留多處手術瘢痕。右肘部（橈骨小頭處）觸及骨性突起。右前臂呈旋后畸形，旋前活動受限。雙上臂周徑（距肘橫紋上方5 cm處）：右側為15.6 cm，左側為15.8 cm；雙前臂周徑（距肘橫紋下方5 cm處）：右側為15.1cm，左側為15.7cm。右肩關節(jié)外展上舉、右肘關節(jié)屈伸、右腕關節(jié)背伸、右手指主動活動較左側受限。右上肢肌力3+級。

閱片所見：2012年12月26日雙肘關節(jié)X線片示右肱橈關節(jié)脫位，右尺橈關節(jié)脫位，右橈骨小頭骨化中心未出現(xiàn)，右橈骨近端局部生長畸形。

1.4 鑒定意見

王某因醫(yī)療損害致右臂叢神經(jīng)損傷，后遺右上肢單癱（肌力3級），相當于道路交通事故六級傷殘。

2 討論

產癱即分娩性臂叢神經(jīng)損傷，主要是指在分娩過程中胎兒的一側或雙側臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力而發(fā)生的牽拉性損傷，一般可分為上干型（Erb型）、下干型（Klumpke型）及全麻痹型[1]。有學者[2-3]報道其發(fā)病率為0.5‰～4.6‰。本例中，王某出生時體質量4300g，產程中出現(xiàn)肩難產，在屈大腿法、壓前肩法助產失敗后，經(jīng)旋肩法助娩成功，由此可見，本例存在引起產癱的損傷基礎。王某于出生后近5個月經(jīng)EMG檢查提示右臂叢神經(jīng)損傷（累及上、中、下干），經(jīng)行右臂叢神經(jīng)探查術見蒼白、質硬神經(jīng)瘤。因此，王某右側臂叢神經(jīng)損傷的診斷成立。然而，本例為巨大兒，產癱的發(fā)生率較正常體質量新生兒高，在一定程度上增加了產癱的風險。綜上分析，本例中某縣婦幼保健所在對王某母親分娩過程中實施的助產手法與王某右側臂叢神經(jīng)損傷后果之間存在直接因果關系。

在診斷臂叢神經(jīng)損傷方面，針極肌電圖可以為損傷范圍及程度的判斷提供可靠的依據(jù)，是目前國內外診斷神經(jīng)損傷的客觀評定技術。Ferrante等[4]曾報道當靜息狀態(tài)有自發(fā)電活動、主動用力未見運動單位出現(xiàn)時，提示神經(jīng)完全斷裂或神經(jīng)因炎癥、水腫功能完全喪失；靜息狀態(tài)有自發(fā)電活動、大力收縮時為混合相或者單純相，提示神經(jīng)部分損傷。由此可見，針極肌電圖某些指標與神經(jīng)損傷程度之間存在良好相關性。那么，針極肌電圖與神經(jīng)支配相應肌肉的功能之間是否存在一定相關性呢？根據(jù)本文EMG結果可以看出，隨著各組肌肉功能逐漸恢復，EMG部分指標也出現(xiàn)變化，提示EMG檢測結果與肢體肌肉功能之間存在相關性。由于王某存在右肘部的骨性損傷，故從被檢肌群中排除肱三頭肌長頭及肱二頭肌。在其余被檢肌群中，EMG存在失神經(jīng)電位的，其所支配的關節(jié)均存在活動受限，而其中如可見或偶見MU和CMAP，則其關節(jié)活動雖受限，但是相對于無MU及CMAP的肌群，其仍存在部分功能。而EMG中無失神經(jīng)電位的，說明其支配肌群的神經(jīng)有所恢復，故肌群所支配的關節(jié)雖活動仍有部分受限，但其功能都有部分恢復。如右腕可見抬腕動作，右肩關節(jié)可稍有抬起征象，外展90度后可持續(xù)一段時間等。筆者認為，今后在評價周圍神經(jīng)損傷時，通過對一側肢體不同肌群進行EMG檢測，可以較為客觀地評價肢體功能，這為解決肢體功能的客觀評價方面提供了一條新的思路。

[1]張咸中.產癱的分型分度[J].實用手外科雜志，2002，16（4）：198-199.

[2]高仕長，陳亮，顧玉東.產癱發(fā)生的危險因素及預防的研究[J].國外醫(yī)學（骨科學分冊），2003，24（5）：274-276.

[3]吳建順，徐杰.產癱危險因素的調查研究[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（35）：70-71.

[4]Ferrante MA，Wilbourn AJ.Electrodiagnostic approach to the patient with suspected brachial plexopathy[J]. Neurol Clin，2002，20（2）：423-450.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.030

1004-5619（2013）06-0486-02

2013-03-18）

（本文編輯：王亞輝）

“十二五”國家科技支撐計劃項目（2012BAK16B03）

冉聃（1987—），男，山東蓬萊人，主要從事法醫(yī)臨床學檢案與科研助理工作；E-mail：linglong-300@163.com