梁文清，徐國健，周國芳，翁 東，謝明華，趙曉峰，錢 宇

后內(nèi)側(cè)入路錨釘系統(tǒng)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折

梁文清，徐國健，周國芳，翁 東，謝明華，趙曉峰，錢 宇

目的：評價(jià)后內(nèi)側(cè)入路錨釘系統(tǒng)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的療效。方法：采用膝后內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位錨釘系統(tǒng)治療交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折21例，依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，平均10.3個(gè)月，21例均獲得骨性愈合，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分73～100分,平均為93.7分。結(jié)論：錨釘系統(tǒng)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，具有安全有效、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；撕脫骨折；內(nèi)固定術(shù)

后交叉韌帶（Posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在臨床上比較常見，非手術(shù)治療會(huì)因復(fù)位困難或復(fù)位不全導(dǎo)致后交叉韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)一步造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)是治療移位PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的首選方法[1-2]，包括切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下可吸收釘、螺絲釘或縫合線固定等，但手術(shù)入路和固定方法仍未達(dá)成共識(shí)。我們自2008年6月—2012年1月采用膝后內(nèi)側(cè)形小切口切開復(fù)位錨碇系統(tǒng)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例，男15例，女6例；年齡15～52歲，平均32.6歲。致傷原因：交通傷13例，運(yùn)動(dòng)傷6例，重物砸傷2例。合并同側(cè)股骨骨折2例，同側(cè)脛骨上段骨折1例，同側(cè)腓骨小頭撕脫骨折1例，側(cè)副韌帶損傷1例。表現(xiàn)為傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，后抽屜試驗(yàn)陽性。側(cè)位X線片均顯示脛骨平臺(tái)后緣撕脫骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴新鮮PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；⑵骨折塊移位超過1 cm；⑶骨折塊直徑均小于2 cm。均行膝關(guān)節(jié)三維CT和MRI檢查（圖1）。骨折至手術(shù)時(shí)間18 h～6 d，平均3.7 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，小腿前方墊軟枕。取膝后內(nèi)側(cè)斜行形切口長約6 cm，保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙進(jìn)入。屈曲膝關(guān)節(jié)將松弛腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)，顯露后關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露并清理骨折斷端，觀察骨折塊的大小、碎裂程度。屈膝使腓腸肌松弛，維持前抽屜試驗(yàn)直視下將骨折塊解剖復(fù)位，1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。透視下復(fù)位滿意，于脛骨平臺(tái)后緣骨缺損兩側(cè)后下置入2枚錨釘，編織縫合后交叉韌帶止點(diǎn)端固定。伴有側(cè)副韌帶損傷、腓骨小頭撕脫骨折者，同時(shí)手術(shù)治療。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)5°～10°屈曲位固定。術(shù)后第1 d開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練，4～6周后更換為可調(diào)節(jié)支具固定3周，在支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性屈伸鍛煉，盡可能在3周內(nèi)關(guān)節(jié)鍛煉至屈曲120°。術(shù)后3個(gè)月每月拍片復(fù)查，3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間25～52 min，平均32 min。住院時(shí)間6～11 d，平均7.6 d。切口長度5～9 cm,平均6 cm。傷口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，骨折均達(dá)到解剖復(fù)位。21例例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，平均10.3個(gè)月。術(shù)后2～6個(gè)月X線檢查示均達(dá)到臨床愈合，平均骨折愈合時(shí)間2.8個(gè)月。Lachman試驗(yàn)陰性，無內(nèi)固定松動(dòng)、骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生（圖1）。術(shù)后半年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為73～100分，平均為93.7分。20例膝關(guān)節(jié)可屈曲至≥120°，恢復(fù)原工作。1例伴有同側(cè)股骨骨折，在最后隨訪時(shí)（術(shù)后11個(gè)月）關(guān)節(jié)屈曲至75°，對日?；顒?dòng)無影響。療效等級評價(jià)：優(yōu)＞85分，20例；良70～85分，1例。

3 討論

目前采用兩種手術(shù)方法治療移位的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)勢是損傷小，缺點(diǎn)是由于PCL脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)后緣以下，對關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要求高，具有很大的挑戰(zhàn)性，而且在關(guān)節(jié)鏡下很難完成骨折的復(fù)位和固定。關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)須同時(shí)建立膝關(guān)節(jié)前側(cè)及后內(nèi)、后外側(cè)入路，由于患者體位和關(guān)節(jié)內(nèi)后縱隔對骨折端顯露的影響，使得通過后內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)行的操作較為繁瑣，難于掌握[3-4]。此外，骨塊鄰近血管神經(jīng)束，也不能完全消除血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 右后交叉韌帶止點(diǎn)骨折

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后正中“S”形切口須解剖暴露腘窩部的重要血管、神經(jīng)，操作困難、費(fèi)時(shí)，存在損傷重要血管、神經(jīng)的可能性[5]。后外側(cè)切口有損傷腓總神經(jīng)的危險(xiǎn)。內(nèi)側(cè)切口需縱行切開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，加重了軟組織損傷，可導(dǎo)致腓腸肌無力。Jazayeri等[6]首次采用后內(nèi)側(cè)切口治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折25例，有效避開血管神經(jīng)束，暴露清楚，損傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，療效滿意。作者認(rèn)為，膝后內(nèi)側(cè)入路有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙進(jìn)入，軟組織損傷小。⑵無須解剖腘窩血管神經(jīng)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可以保護(hù)腘窩神經(jīng)血管，減少了血管、神經(jīng)損傷。⑶骨折部位暴露滿意。⑷骨折易于暴露，操作簡便、省時(shí)，創(chuàng)傷小，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。同樣，目前也有許多內(nèi)固定方式[7-8]被用于治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折?？晌章葆斣诠潭ü钦蹓K時(shí)置入比較困難，植入后固定欠牢固，易發(fā)生螺釘斷裂或松動(dòng)致骨折移位?？p合線固定時(shí)，由于縫線通過斜行至脛骨髁間突骨隧道及打結(jié)過程中出現(xiàn)拉緊程度有限，可導(dǎo)致固定不牢固、骨折復(fù)位不良?？招穆葆旊m可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，但只適用于大骨塊的撕脫骨折，骨塊較小時(shí)，造成固定困難或骨折塊劈裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。作者應(yīng)用帶線錨釘治療骨折塊相對較小的撕脫骨折塊，將錨釘置入脛骨骨折面后下方，用縫合線將骨折塊縫合固定，達(dá)到解剖復(fù)位和有效固定。錨釘系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：⑴操作簡單，容易在小切口下操作。⑵任何大小的骨折塊都能夠解剖復(fù)位和固定。⑶不需要特殊的手術(shù)器械。⑷錨釘系統(tǒng)縫合線可以抵抗韌帶張力，固定牢固。⑸避免二次取出內(nèi)固定。Zhang等[9]采用小切口后內(nèi)側(cè)入路錨釘系統(tǒng)治療后交叉韌帶撕脫骨折16例，骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，與本組病例療效相近。

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（收稿：2013-01-22 修回：2013-03-18）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R686.5

A

1007-6948(2013)05-0579-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.036

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81271974）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目（2012KYB213）

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